Estenosis del colédoco secundaria a colecistectomía abierta. Caso clínico
Se realiza la presentación de un caso de
estenosis del colédoco secundaria a colecistectomía abierta,
diagnosticada en un paciente que fue sometido a dicho procedimiento que
presenta un cuadro clínico sugestivo de ictericia de origen obstructivo.
Se realiza revisión de la bibliografía en relación a epidemiología,
formas de presentación, métodos diagnósticos y manejo.
Ficha de Identificación
Nombre: A.D.L. Sexo: Masculino. Edad: 42
años. Raza: Mestiza. Religión: Católica. Estado civil: Casado.
Escolaridad: sexto de primaria. Ocupación: Soldador. Nacionalidad:
Mexicana.
Interrogatorio: Directo
Antecedentes personales no patológicos
Originario del Edo. de Oaxaca, cuenta
con luz y agua solamente. No cuenta con servicio de recolección de
basura, por lo que es quemada; utilizan baño de pozo. Viven su esposa e
hijo menor con él. Trabajó en el campo desde los 15 años y actualmente
es soldador.
Come 3 veces al día, generalmente pollo
con ejote. Refiere bañarse 1 vez al día y aseo bucal 2 veces al día.
Tabaquismo (+) desde los 20 años, 3 cigarros por semana, hasta los 37
años aproximadamente. Alcoholismo (+) desde los 20 años hasta los 41
años, 2 caguamas diarias y llegaba a la embriaguez. Toxicomanías
negadas. IVSA a los 17 años y en el último año tuvo 1 pareja sexual.
Antecedentes personales patológicos
DM II de 2 años, tratada con metformina
500 mg/24 horas. Hipertensión (HTA) de 2 años tratada con captopril, sin
tomarlo constantemente. Colecistectomía de urgencia hace 6 meses con
hospitalización de 1 mes y medio. Gastritis de diagnóstico empírico,
tratada con omeprazol.
Padecimiento Actual
Inicia la noche del viernes 14 febrero
con fiebre de 39 °C, palpitaciones, diaforesis y escalofríos, con
duración hasta la mañana del sábado.
A la 1 a.m. del sábado 15 febrero,
inicia con dolor abdominal, localizado en cuadrante superior derecho, de
tipo cólico, sin irradiación, persistente, de intensidad 5/10 y se
exacerba al caminar. A las 8 a.m. el dolor aumentó en intensidad,
referido como 8/10, el cual despertó al paciente. Sin alivio a la
administración de diclofenaco.
Fue acompañado de un episodio de vómito a
las 11 a.m., de contenido alimentario, cantidad aproximada de 250ml,
sin modificar la intensidad del dolor, ocurrió después de ingerir un
licuado de plátano, no refiere náusea.
Acude a urgencias a las 9:40 p.m. del mismo día y refiere ser la primera vez con estas manifestaciones.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo:
Refiere acolia hace 6 meses con duración de 1 mes, coluria desde hace 3
semanas, habitualmente estreñimiento, ictericia hace 2 días, anorexia,
pérdida de peso aproximadamente 35 kg en 1 mes después de
colecistectomía. Halitosis, gingivorragia, odinofagia, disfagia,
eructos, náuseas, hematemesis, meteorismo, flatulencia, melena,
hematoquezia, diarrea, dolor anal, prurito anal negado.
A la exploración se encuentra:
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, simétrico, presencia de
cicatriz quirúrgica 14 cm en cuadrante superior derecho por
colecistectomía; 2 cicatrices de 4cm en flanco derecho por drenaje
Penrose de colecistectomía; 1 cicatriz de 3 cm en mesogastrio por sonda
postcolecistectomía; cicatriz umbilical profunda y sin alteraciones.
A la auscultación: ruidos peristálticos
4x’ en cuadrante superior izquierdo y 5x’ en cuadrante inferior derecho;
sin soplos aórticos ni renales. A la palpación: blando, depresible, no
se palpan masas, sensibilidad y temperatura normal, signo de McBurney y
signo de Murphy negativos. A la percusión: signo de Jobert y signo de
matidez cambiante negativos. En región inguinal presencia de vello de
distribución androide, sin adenopatías o hernias palpables. Al tacto
rectal, tono de esfínter, superficie de mucosa y próstata sin
alteraciones.
Extremidades superiores con ictericia
palmar ++/+++ y en extremidades inferiores presencia de cicatrices a
nivel de muslo izquierdo, en ambas rodillas y en tobillo izquierdo.
Debido a la sospecha de patología de hígado y vías biliares, se solicita perfil hepático con los siguientes resultados:
TGO-AST Transaminasa glutámica oxalacética 110 U/I (10-40)
TGP-ALT Transaminasa glutámica pirúvica 146 U/L (0-40)
Bilirrubina total 5.30mg/dl (.3-1.2)
Bilirrubina directa 3.7 mg/dl (.1-.4)
Bilirrubina indirecta 1.60 mg/dl (0-.9)
Fosfatasa alcalina 124 U/L (50-250)
Ya que se encuentra una alteración en la
cifra de bilirrubinas, predominando un patrón de tipo obstructivo, se
solicita ultrasonido de hígado y vías biliares, con el siguiente
resultado: Hígado de forma y tamaño normal. Presencia de discreta
dilatación de vías biliares intra-hepáticas en su rama izquierda, hacia
el lóbulo izquierdo.
Hepatocolédoco medido en 3 diferentes
sitios en promedio máximo de 9.6mm. y mínimo de 9.1 mm. No identificamos
en trayecto proximal sitio de obstrucción o lito alguno. Hay marcada
distensión gaseosa de duodeno y colon que impide una adecuada valoración
del resto del colédoco y páncreas.
Riñón derecho morfológicamente normal. No colecciones.
Conclusión: dilatación discreta de vías biliares intra-hepáticas. Colédoco de 9.1 – 9.6mm. no logramos
identificar sitio o causa de la obstrucción. Recomiendo la CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
Al hacer la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) se encuentra lo siguiente: Estenosis del
conducto colédoco y se utiliza prótesis endobiliar.
Ya con el resultado de la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y los antecedentes
de riesgo que presenta el paciente, se llega al diagnóstico de
estenosis del colédoco secundaria a colecistectomía.
Estenosis del colédoco secundaria a colecistectomía
La mayoría de las estenosis benignas de
la vía biliar son resultado de lesión iatrógena durante una
colecistectomía. Una minoría son secuela de una pancreatitis crónica,
colangitis esclerosante primaria, trauma, trasplante hepático, y
coledocolitiasis. (1)
Indicaciones de una colecistectomía
La mayoría se realizan por una
colelitiasis sintomática o por complicaciones por cálculos (p. ej.
Colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva), y más
del 90% de estas operaciones se efectúan por laparoscopia. La causa más
habitual de que un cirujano realice una conversión de cirugía
laparoscópica a abierta es la presencia de inflamación profunda, que
impide ver la anatomía del triángulo de Calot. (2
En un análisis multivariable se probó que los elementos que predicen la conversión a la cirugía abie)rta son:
Edad mayor a 60 años
Sexo masculino
Peso mayor de 65 kg.
Presencia de colecistitis aguda, antecedentes de cirugía epigástrica.
Valores altos de hemoglobina glucosilada (entre pacientes diabéticos)
Cirujano poco experimentado. (2)
La hemorragia es la segunda causa más
frecuente de la conversión a colecistectomía abierta. Dicha decisión
debe tomarse cuando no se puede controlar de inmediato el sangrado sin
poner en riesgo las estructuras del hilio hepático u otras vísceras
adyacentes. (2)
Epidemiología
En forma global la frecuencia de lesiones de vía biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 %.
Estas lesiones son entre tres a cuatro
veces más frecuentes durante la colecistectomía laparoscópica (0,3-0,6%)
que la abierta (0,1-0,3%). A esto se suma el hecho de su mayor
gravedad, al tratarse de lesiones más altas en su localización, con
afectación de conductos biliares intrahepáticos y con frecuente
resección de sectores. La revisión de Strasberg es muy significativa, ya
que en 124.433 pacientes estudiados en 22 series de casos se informa un
porcentaje de 0,52 con un rango de 0 – 2,35%. Shea en 1998 realiza un
metaanálisis que comparó 78747 colecistectomías laparoscópicas contra
12973 abiertas y encuentra también diferencia estadísticamente
significativa (0,36-0,47 contra 0,19 – 0,29%).3
Resulta difícil comparar los resultados
entre la colecistectomía laparoscopia y la anteriormente realizada
colecistectomía abierta, pero un aproximado interesante se realizó en un
estudio donde se compararon los resultados obtenidos por
minicolecistectomía con la colecistectomía laparoscópica, donde la
primera se asoció con un tiempo de estancia hospitalaria un poco mayor y
a un retorno más tardío al trabajo. Sin embargo, los pacientes operados
por minicolecistectomía presentaron menos complicaciones
intraoperatorias, tiempos quirúrgicos más cortos y su asistencia resultó
menos costosa. (2)
Causas
La lesión transoperatoria al conducto
biliar durante la colecistectomía puede ocurrir debido a la
malinterpretación de la anatomía de las vías biliares; inadecuada
posición de clips, suturas, ó cauterización para controlar hemorragia;
exposición y retracción ineficiente del conducto biliar durante la
cirugía. Dichas lesiones pueden ocurrir en una colecistectomía sin
complicaciones y pasar desapercibidas por el cirujano. (1)
Clasificación
Antes de la llegada de la
colecistectomía laparoscópica, las estenosis biliares estaban
categorizadas según la clasificación de Bismuth, la cual delineaba la
severidad de la estenosis basado en el nivel de daño a la vía biliar. (4)
Clasificación de Bismuth
Anatomía biliar – Grado
Estenosis CHC >2cm – Tipo 1
Estenosis CHC <2cm – Tipo 2
Estenosis hiliar, no CHC residual, confluencia preservada – Tipo 3
Estenosis hiliar, confluencia comprometida, pérdida de comunicación entre CHD y CHI.- Tipo 4
Estenosis de conducto derecho sectorial
bajo (solo o concomitante con estenosis de CHC) ó daño a CHD aberrante
más lesión del hilio – Tipo 5
Abrevaciones: CHC, conducto hepático común; CHD, conducto hepático derecho, CHI, conducto hepático izquierdo.
Manifestaciones clínicas
Las lesiones del conducto biliar se
presentan en uno de tres patrones. Si el conducto biliar ha sido
completamente ocluido, la ictericia se desarrolla rápidamente en el
período postoperatorio temprano después de la colecistectomía. En el
segundo patrón, el daño es manifestado por ascitis biliar, resultado de
la transección de vías biliares extrahepáticas, posición ineficiente o
desprendimiento de las ligaduras del conducto cístico, ó fuga de bilis
de la fosa vesical como resultado de división del conducto cistohepático
o conducto de Lushcka. En el tercer patrón la obstrucción parcial del
conducto biliar lleva a episodios intermitentes de dolor, ictericia, o
colangitis, usualmente dentro de los primeros dos años de la
colecistectomía. (1)
El diagnóstico diferencial de colangitis
en un paciente con historia de colecistectomía consiste principalmente
en estenosis del conducto biliar y
coledocolitiasis.
Métodos diagnósticos
La evaluación por imagen de un paciente
con sospecha de estenosis de conducto biliar usualmente comienza con
ultrasonido; en aquellos lugares donde los recursos sean los adecuados,
un escaneo con un radionucleótido marcado con tecnecio puede demostrar
permeabilidad de la vía biliar sin ser un estudio invasivo. Si estos
estudios sugieren lesión del conducto biliar, una
colangiopancreatografía retrógrada transendoscópica está indicada para
definir la lesión. (1)
Figura 1. Ultrasonido del paciente en el
cual se concluye dilatación discreta de vías biliares intra-hepáticas
con colédoco de 9.6 – 9.1mm.
Ecografía abdominal. Dilatación de vías biliares
Figura 2. Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) del paciente con el cual se hace el
diagnóstico de estenosis del colédoco secundario a colecistectomía.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Manejo
Las metas iniciales del tratamiento
incluyen el control de la infección, usualmente por drenaje percutáneo
por vía endoscópica o transhepática. Después del control de la infección
y drenaje, una colangiografía completa (vía endoscópica o radiológica)
es necesaria para definir la anatomía y plan de reconstrucción. (1)Si el conducto sufre una laceración relativamente simple, resulta
razonable proceder a la reparación primaria, sobre todo si la lesión se
encuentra en la pared anterior. La lesión lateral puede alterar la
vascularización del colédoco, en cuyo caso requiere una reparación más
formal. En general la lesión importante del colédoco precisa reparación
mediante reconstrucción, por lo común con una hepatoyeyunostomía en Y de
Roux. (2) En un estudio no aleatorizado, la patencia del
conducto biliar fue obtenida en 88% de los pacientes sometidos a
hepaticoyeyunostomía comparado con 55% de los pacientes que fueron
tratados con dilatación por balón con o sin posición de stent. (1)
Pronóstico
Los resultados a largo plazo de la
reconstrucción de vías biliares para una estenosis benigna, son buenos,
con una remisión total en 85% a 98% de los pacientes. Las estenosis
recurrentes representan un problema técnico, pero los resultados
satisfactorios se obtienen en 75% de estos pacientes. El manejo no
quirúrgico es reservado para pacientes con cirrosis biliar,
comorbilidades significativas o alta recurrencia de estenosis. (1)
El rango de mortalidad en las
operaciones para corregir las estenosis se sitúa entre 0-2% en series
modernas. El riesgo de la cirugía se relaciona directamente con
presencia de factores de riesgo como cirrosis, falla renal, colangitis
descontrolada, edad y desnutrición. (1)
Bibliografía
- Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Treatment of gallstone disease. In: Glasgow RE, Mulvihill SJ, editors. Gastrointestinal and liver disease, pathophysiology/ diagnosis/ management. Philadelphia: Elsevier, Saunders; 2010. p. 1134- 1135.
- McAneny D. Colecistectomía abierta. Surg Clin N Am. 2008;(88): 1273-1294.
- Valsangiacomo Pablo “Lesiones Quirúrgicas de la vía Biliar, análisis actual de la terapéutica”. Monografía de Graduación en Cirugía. Clinica Quirúrgica “3” Prof.L.Ruso Universidad de la Republica .Facultad de Medicina Hospital Maciel 2004 Uruguay.
- Stewart L. Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management. Surg Clin N Am 2014;(94): 297-310.
