• El interrogatorio y un adecuado examen físico permitirá evaluar la severidad de la enfermedad. La misma se establecerá según la presencia de signos de deshidratación importante, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, fiebre y el estado inmunológico del huésped.
• Son signos de deshidratación en adultos:
- Frecuencia de pulso > 90
- Hipotensión ortostática
- Hipotensión supina y ausencia de pulso palpable
- Lengua seca
- Órbitas hundidas
- Pellizco perezoso de la piel (signo del pliegue positivo).
World Gastroenterology Organization 2008. WGO Practice Guidelines Acute Diarrhea.
Hamilton W, et al. Br J Cancer 2008; 98:323-7.
PREGUNTA 2:
Ante la presentación de este paciente que padece diarrea aguda y con las características mencionadas, ¿cuál es su principal sospecha diagnóstica?
| OPCIÓN CORRECTA: GASTROENTERITIS VIRAL. |
• El diagnóstico de diarrea aguda es exclusivamente clínico y el paso siguiente ante un síndrome diarreico agudo es realizar una correcta anamnesis y exploración física con el objetivo de diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria.
• Ante un paciente con diarrea aguda no inflamatoria (deposiciones abundantes, liquidas sin moco, sangre o pus, fiebre ni dolor abdominal persistente), que inició con vómitos y cuyo cuadro se presentó luego del contacto con un familiar con un síndrome gripal, la gastroenteritis viral es el principal diagnóstico a considerar.
• Apoyan este diagnóstico la ausencia de otros factores epidemiológicos tales como la falta del antecedente de: viajes recientes, alimentos o circunstancias no habituales de ingesta de alimentos, riesgos profesionales, uso reciente de agentes antimicrobianos, institucionalización y riesgos de infección por el VIH.
• Los agentes infecciosos constituyen el 90% de las causas de diarrea. Las infecciones virales (los implicados más frecuentes son los rotavirus, los virus Norwalk, los adenovirus entéricos y los astrovirus) son las más frecuentes y afectan a personas de todas las edades. Se transmiten por la vía fecal oral primariamente, aunque también pueden diseminarse por el contacto directo persona-persona. El período de incubación es corto (1-3 días) y el cuadro se presenta de forma aguda con diarrea sin productos patológicos, en general autolimitada, aunque puede prolongarse por espacio de una semana y acompañarse a veces de vómitos, fiebre y postración.
Atmar RL. and Estes MK. Gastroenterol Clin N Am 2006; 35: 275-90.
Asenjo Mota A. et al. Medicine 2008;10: 215-22.
CONTINUACIÓN DEL CASO...
Luego de efectuada una correcta anamnesis y un adecuado examen físico, Ud. revisa el caso de este paciente de 63 años con diarrea aguda de probable origen viral de 3 días de evolución, que se encuentra taquicárdico en reposo con mucosas semihúmedas y decide realizar análisis de sangre que incluyó: hemograma completo, hepatograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma y leucocitos en materia fecal.
LABORATORIO
| Hematocrito: | 40%. |
| Hemoglobina: | 14 gr/dl. |
| Plaquetas: | 413.000/mm3. |
| Leucocitos: | 6.500/mm3 (fórmula normal). |
| Hepatograma: | normal. |
| Uremia: | 50 mg%. |
| Creatininemia: | 1,2 mg%. |
| Na: | 138 mEq/l. |
| K: | 3,3 mEq/l. |
| Leucocitos en materia fecal: | 2 x campo. |
PREGUNTA 3:
Ante los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio, ¿cuál es su impresión diagnóstica?:
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| OPCIÓN CORRECTA: DIARREA AGUDA NO INFLAMATORIA EN HUÉSPED INMUNOCOMPETENTE CON SIGNOS LEVES DE DESHIDRATACIÓN. |
• El paciente del caso presenta diarrea aguda (la duración es inferior a 2 semanas) con características clínicas y examen directo de materia fecal que descartan origen inflamatorio del cuadro y no presenta factores de inmunocompromiso (ancianos, VIH +, diabetes, enfermedad hematológica, uso de quimioterapia, entre otros).
• Adicionalmente presenta dos signos de deshidratación (mucosas semihúmedas y taquicardia de reposo) diagnosticados utilizando el “método Dhaka”.
Organización Mundial de Gastroenterología, 2012 Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial.
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PREGUNTA 4:
Ante un paciente inmunocompetente con diarrea aguda no inflamatoria con signos leves de deshidratación, ¿cuál de las siguientes conductas NO adoptaría?
| OPCIÓN CORRECTA: INDICAR ANTIBIÓTICOS. |
• La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que NO precisan tratamiento con antibióticos.
• La indicación de iniciar tratamiento antibiótico en una diarrea aguda depende de dos factores: el tipo de paciente sobre el que incide y el microorganismo responsable.
• Respecto al tipo de paciente, existe consenso en que determinadas circunstancias son subsidiarias de tratamiento antibiótico con independencia del agente causal: 1) edades extremas (lactantes o ancianos); 2) inmunosupresión; 3) coexistencia de enfermedad cardiovascular; 4) prótesis valvular, vascular u ortopédica; 5) anemia hemolítica. En estos casos, se puede utilizar empíricamente ciprofloxacina (500 mg/12h) o trimetoprima-sulfametoxazol (160-800 mg/12 horas) hasta disponer del resultado del coprocultivo.
• Asimismo, los antibióticos están indicados para el tratamiento empírico de la diarrea del viajero y para la diarrea secretoria adquirida en la comunidad cuando se conoce el patógeno como Shigella, Salmonella, Campylobacter, o producidas por parásitos.
World Gastroenterology Organization 2008. WGO Practice Guidelines Acute diarrhea.
García Cabezudo J y Santolaria S. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. 2da edición; Capitulo 21: 301.
La siguiente afirmación es verdadera o falsa?
Se ha confirmado que las diferentes cepas de probióticos entre las que se incluyen L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, y Saccharomyces cerevisiae (boulardii) son útiles para reducir la severidad y la duración de la diarrea infecciosa aguda infantil.
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| OPCIÓN CORRECTA: VERDADERO. |
• La administración oral de los probióticos abrevia la duración de la enfermedad diarreica aguda en niños en aproximadamente 1 día.
• Varios meta análisis de ensayos clínicos controlados publicados muestran resultados consistentes en revisiones sistemáticas, sugiriendo que los probióticos son seguros y eficaces.
• La evidencia que proviene de estudios sobre gastroenteritis virales es más convincente que la evidencia que surge de las infecciones bacterianas o parasitarias. Los mecanismos de acción son específicos para cada cepa: existe evidencia para la eficacia de algunas cepas de lactobacilos (por ejemplo, Lactobacillus casei GG y Lactobacillus reuteri ATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii.
CONCEPTOS PARA RECORDAR
• Ante un paciente con diarrea aguda la primera conducta consiste en evaluar la severidad de la enfermedad y evaluar el estado de hidratación.
• El interrogatorio y un adecuado examen físico permitirá evaluar la severidad de la enfermedad y diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria. La misma se establecerá según la presencia de signos de deshidratación importante, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, fiebre y el estado inmunológico del huésped.
• Son características de diarrea inflamatoria: deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, presencia de moco y/o sangre, puede acompañarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. Sus causas más frecuentes son las infecciosas.
• Hay ciertas pistas epidemiológicas que pueden orientar al origen de la diarrea infecciosa, si se consideran factores como el período de incubación, el antecedente de viajes recientes y la prevalencia regional de diferentes patógenos, alimentos, o relación con la ingesta de alimentos no habituales, riesgos profesionales, uso reciente de agentes antimicrobianos, institucionalización, y riesgos de infección por el VIH.
• Las causas no infecciosas de la diarrea aguda constituyen el 10% y deben considerarse según el escenario clínico y los antecedentes del paciente (enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, diarrea funcional, enfermedad celíaca, isquemia intestinal, diverticulitis aguda o el consumo de drogas como laxantes, antiácidos, digoxina, colchicina entre otros).
• Habitualmente no es necesario hacer coprocultivos en aquellos pacientes inmunocompetentes que se presenten con una diarrea aguda acuosa. En la mayoría de series de casos publicados, solo alrededor del 1-2% de cultivos de heces resultan positivos. Están indicados en:
- Diarrea de más de tres días de evolución con leucocitos positivos en las heces.
- Diarrea con criterios de ingreso hospitalario, independientemente de los días de evolución del cuadro.
- Pacientes con evidencia o sospecha elevada de SIDA u homosexualidad.
• Los exámenes de materia fecal para parásitos y la endoscopia con toma de biopsias tienen indicaciones especiales.
• La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que no precisan de tratamiento antibiótico.
• La terapéutica consiste en:
- Manejar la deshidratación.
- Evitar la deshidratación en pacientes que aún no presentan signos de deshidratación, utilizando líquidos caseros o SRO.
- Rehidratación de los pacientes que ya muestran una cierta deshidratación utilizando SRO, y corrección de la deshidratación de los pacientes con una deshidratación severa, administrando líquidos apropiados por vía intravenosa.
- Mantener la hidratación utilizando una SRO.
- Tratamiento de los síntomas (de ser necesario, considerar el subsalicilato de bismuto o loperamida en la diarrea del viajero sin características disentéricas).
- Indicar una dieta apropiada para la edad distribuida en Ingestas frecuentes y livianas a lo largo del día.
- Considerar terapia antimicrobiana para patógenos específicos.
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