Dr. Winston Salcedo (*), Dr. Luis Richard (**), Dr. Carlos Noguera (***) (*) Médico Cirujano general adjunto a servicio de cirugía general (**) Residente de tercer año de cirugía general del Hospital Domingo Luciani. (***) Medico Interno del IVSS José Antonio Vargas.. Servicio de Cirugía, Hospital “José Antonio Vargas”. Palo Negro –Edo. Aragua (Venezuela).
Resumen: Al examen físico de ingreso, presenta signos francos de irritación peritoneal motivo por el cual fue llevada a mesa operatoria a practicar laparotomía exploradora con hallazgos intraoperatorio por divertículo de Meckel a 50 cm de válvula ileocecal adherida a pared abdominal condicionando rotación interna de asas delgadas con disminución del diámetro de la luz intestinal en dicho segmento. El cual fue tratada con resección y anastomosis termino-terminal del segmento involucrado. Se confirmó en el estudio anatomopatológico hallazgos histopatológicos compatibles con divertículo de Meckel.
Palabras clave: divertículo de Meckel, obstrucción intestinal, intestino delgado, apendicitis aguda.
Introducción: El divertículo de Meckel es una anomalía congénita del tracto gastrointestinal, con una prevalencia entre 0.5 a 2% de la población general, con ligero predominio del sexo masculino (1,2). Se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con malformaciones del tracto digestivo, malformaciones del sistema nervioso central y/o cardiovascular (3,4). Se forma como resultado del cierre incompleto del extremo intestinal del conducto onfalomesentérico, que comunica el intestino medio primitivo con el saco vitelino durante el desarrollo embrionario (5).
Es un divertículo verdadero y se encuentra habitualmente localizado en los últimos 60 a 90 centímetros del íleon terminal. El tamaño del divertículo en condiciones normales oscila entre 1-10 cm en la mayoría de los casos (6). En su extremo distal puede presentar bandas que lo adhieran a la pared abdominal, derivadas de la involución de la arteria vitelina izquierda. Muchos de los casos sintomáticos se presentan durante la primera década de la vida y en los mayores de 70 años, manifestándose con tres síndromes diferentes: Síndrome oclusivo, inflamatorio o hemorrágico. (7) Síndrome oclusión es poco frecuente, y puede deberse a una intususcepción secundaria, en el cual el divertículo actúa como cabeza vaginante, el cuadro de obstrucción por una brida en el divertículo y la pared abdominal anterior (6,8). En conclusión, las complicaciones frecuentes asociadas con el divertículo de Meckel son la inflamación que se manifiesta con un abdomen agudo con fiebre y dolor difuso abdominal, esta suele confundirse con un cuadro de apendicitis aguda, es por esto que el diagnostico es intraoperatorio (9).
Contiene tejido ectópico, usualmente mucosa gástrica, o pancreática y la presencia de este tejido en ocasiones causa complicaciones y aumenta la morbilidad. El tratamiento quirúrgico de las complicaciones asociados con el divertículo de Meckel es ampliamente aceptado (10). Dada la bajo incidencia en la población general y ante el hecho de que esta patología puede ser enmascarada por signos y síntomas de otras más comunes, nuestro objetivo es hacer la revisión de este caso para el diagnostico por patología de Divertículo de Meckel en adultos.
Caso Clínico
Paciente femenina de 22 años de edad, natural y procedente Maracay edo Aragua (Venezuela), sin antecedentes patológicos, quien refiere inicio de enfermedad actual día 13/06/12 en horas de la mañana, caracterizado por dolor abdominal localizado en región periumbilical, de aparición brusca, de moderada a fuerte intensidad, punzante que se irradia a fosa iliaca derecha, concomitante nauseas y vómitos de contenido alimentario, motivo por el cual acude a nuestro centro asistencial donde es valorada y se decide su ingreso.
Antecedentes: Quirúrgicos: Dos cesárea segmentaría por dfp. Niega HTA. Niega Diabetes. Sin otros antecedentes patológicos.
Examen Funcional: Refiere dolor abdominal en varias oportunidades similar al de la enfermedad actual.
Examen físico de ingreso: Temperatura de 39 Cº, Pulso de 98 latidos por minuto, respiración 18 r.pm, Tensión Arterial 120/70 paciente en regulares condiciones, febril, eupneico, con deshidratación moderada, Normocéfala, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz, pabellones simétricos, conducto auditivo externo permeable, mucosa oral seca, lengua móvil, cuello sin adenomegalias.
Tórax: simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular audible, sin agregados en ambos hemitorax, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo ni galope.
Abdomen: plano, blando, depresible ruidos hidroaéreos disminuidos, doloroso a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha, signo Blumberg positivo, signo Rousing positivo, signo obturador positivo, no se palpan tumoraciones ni visceromegalia. Tacto rectal, esfínter normotérmico normotónico, ampolla rectal vacía sin tumoraciones. Ginecológico: Genitales externos de aspecto y configuración normal, vagina normotérmica normotónica, cuello central corto y posterior cerrado.
Extremidades: simétrico, eutróficas, sin edema, móviles Neurológicos:Paciente orientado en persona tiempo y espacio, Glasgow de 15 puntos, RO: 4 puntos, RV: 5, RM: 6. Estudios Paraclínicos:
1- Hematología completa: Leu: 13.04 [10^3/ul], RBC: 4.60 [10^6/ul], HGB:13.8 [g/dL], HCT: 41.7 [%], NEUT: 10.19+ [10^3/ul] 78.1 + [%], LYMPH: 1.97 [10^3/ul] 15.1 – [%], MONO: 0.86 + [10^3/ul] 6.6 [%],EO: 0.01 [10^3/ul] 0.1 [%], BASO: 0.01 [10^3/ul] 0.1 [%].
2- Química: Glucosa: 93mg/dl. 3- Creatinina 0,47 mg/dl, Amilasa: 48 U/L,Sodio: 140ol/L, Potasio: 3.5 mmol/L, Cloro: 104 mmol/L.
Se realiza radiografía de abdomen simple de pie visualizándose: correderas parietocólicas libres, músculo psoas visible, nivel hidroaéreo ubicado en fosa iliaca derecha, ausencia de gas en la ampolla rectal, no hay evidencia de neumoperitoneo.
Es llevada a mesa operatoria para realizar laparotomía exploradora, obteniendo los siguientes hallazgos: Escaso liquido de reacción peritoneal, adherencias firmes a epiplón mayor, a íleon terminal y a pared abdominal anterior, Divertículo de Meckel a 50 cm de la válvula ileocecal, adherido a pared abdominal condicionando rotación interna de asa delgada, apéndice cecal sana
Se realizó resección y anastomosis termino terminal de asa delgada, mas apendicectomía profiláctica. Paciente egresa al quinto día de su postoperatorio inmediato sin complicaciones.
El Estudio anatomopatológico reportó cortes histológicos coloreados con hematoxilina eosina que muestran en intestino delgado, configuración habitual, con presencia en la mucosa de leve infiltrado inflamatorio mixto expandiendo el corion interglandular, el resto de las capas intestinales, no presentan alteraciones significativas. Con hallazgos histopatológicos compatibles con divertículo de Meckel.
Discusión La primera descripción del Divertículo de Meckel (DM), fue realizada por el cirujano alemán Wilheim Fabricius Hildanus, en 1958. En 1808, también en Alemania, Johann Friedrich Meckel, eminente patólogo y anatomista comparativo, publico una descripción más elaborada del desarrollo embriológico de esta anomalía congénita, a la cual se ha dado su apellido (11). Este es resultado del cierre incompleto del extremo intestinal del conducto onfalomesentérico, que comunica el intestino medio primitivo con el saco vitelino durante el desarrollo embrionario (5). Está formado por las tres capas de la pared intestinal, por lo tanto es un divertículo verdadero, encontrándose entre 40 y 90cm de la válvula ileocecal, mide de 5 a 10cm de longitud, recibe irrigación de la arteria vitelina primitiva remanente, de una rama de la ileal, de la arteria mesentérica superior, o menos frecuente de la arteria ileocólica (6). Aproximadamente el 50% de los casos contiene, mucosa heterotópica, comúnmente gástrica, pudiendo encontrarse tejido pancreático, mucosa yeyunal, duodenal y de otros tejidos. Este se puede encontrar en edades extremas de la vida (menores de 5 años y mayores de 60 años), la distribución por sexo es mayor en hombres que mujeres, así como lo indica la literatura.
Las principales complicaciones del Divertículo de Meckel son: Hemorragias, obstrucción, intususcepción, al igual que bandas adherentes. En cuanto a la obstrucción intestinal, esto se puede presentar por distintos mecanismos, entre ellos: Intususcepción; vólvulo por persistencia de una banda fibrosa entre el Divertículo de Meckel, hernia interna; hernia de Littre y adherencias causadas por la reacción inflamatoria. (12) En cuanto al diagnostico clínicamente es difícil, excepto en los niños con síntomas como hemorragia rectal, sin embargo, debe ser considerado con pacientes que presenten dolor abdominal inexplicable, nauseas, vómitos o sangrado gastrointestinal. En nuestro caso, al igual que en la mayoría de lo ante citado en literaturas es infrecuente en el sexo femenino y en la edad de la misma. Cabe destacar que la complicación más frecuente de divertículo de Meckel corresponde a una obstrucción intestinal en dicha edad como lo indica el artículo de “Divertículo de Meckel del Doctor Luis Manuel Barrera Lozano y colaboradores”.
El tratamiento consiste en la mayoría de las veces en resección segmentaria de la porción donde se encuentra el Divertículo de Meckel con confección de anastomosis termino terminal, ya que es la técnica más fiable para una evolución eficaz y sin complicaciones como la cita “C. Grapin en su artículo de cirugía del divertículo de Meckel”, en nuestro caso se realizo mediante esta técnica y la paciente egreso a los cinco días del servicio de cirugía general sin complicaciones con una evolución satisfactoria.
Anexos:
Divertículo de Meckel
Divertículo de Meckel. Cirugía
Divertículo de Meckel. Extirpación
1. PIÑERO A, Martinez E, Canteras M, Castellanos G, Rodriguez JM, parrilla P, Complicaciones, Diagnostico y tratamiento del dverticulo de Meckel. Cir Espa. 2001;70(06):286-290.
2. PARK J, Wolff G, Tollefson M. Walsh E, Larson D, Meckel Diverticulum, The Mayo Clinic Experience With 1476 Patients (1950-2002). Annals of Surgery 2005;241(3).
3. SIMMS, et al. Meckel´s diverticulum: its association with ongenital malformation and the significant of abdominal morphology. Br J surg 1980;67:216-219.
4. AANDREYEV et al. Association between Meckel´s diverticulum and Crhn´s disease: a retrospective review. Gut 1994;35:788.
5. BENNET GL, Birnbaum BA, Balthazar EJ. CT of Meckel´s diverticulitis in 11 patients. AJR Am J Roentgenol 2004:182 (3): 625-629.
