Hemorragia digestiva alta de origen no variceal

CASO CLÍNICO 4: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) DE ORIGEN NO VARICEAL

Paciente de 65 años, de sexo masculino que consulta por melena de 12 hs. de evolución y un episodio de hematemesis asociado a sudoración profusa, mareos e inestabilidad. Refiere epigastralgia diaria y postprandial, por la que se auto medicó esporádicamente con diclofenac 50 mg. Perdió 2 kg. de peso en el último mes.

ANTECEDENTES PERSONALES

Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta, hipertensión arterial, ex tabaquista (abandonó el hábito hace 2 años) y dislipemia.

El tratamiento indicado por su médico de cabecera fue aspirina (81 mg/día), enalapril 5 mg/día, atorvastatina 10 mg/día y dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) * antes del desayuno, que había abandonado en el último mes.

* Dosis estándar de IBP: lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg.

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcido, ansioso, taquicárdico, sudoroso, normotenso, con palidez cutáneo mucosa:
Tensión arterial: 100/60.
Frecuencia cardíaca: 120 por minuto, regular e igual.
Peso: 80 kg. Talla: 1.70 mts.
Índice de Masa Corporal: 27.6 kg/ m2

LABORATORIO DE INGRESO

Hto: 33%.	Hb: 10 gr %.	Plaquetas: 160.000/mm3.
Urea: 65 mg%.	Creatinina: 1 mg %.	Tiempo de Quick: 70%.	KPTT: 40”.

PREGUNTA 1:

Al ingresar este paciente al departamento de emergencias, ¿qué conducta inicial recomendaría?

 A. Solicitar una videoendoscopia digestiva alta (VEDA).  B. Solicitar una transfusión de glóbulos rojos.  C. Realizar una valoración integral del paciente, asegurando la vía aérea permeable, una adecuada mecánica respiratoria y su estado hemodinámico. 
 D. Colocar una sonda nasogástrica (SNG). 
 E. Indicar IBP endovenoso (e/v). 

OPCIÓN CORRECTA: REALIZAR UNA VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE, ASEGURANDO LA VÍA AÉREA PERMEABLE, UNA ADECUADA MECÁNICA RESPIRATORIA Y SU ESTADO HEMODINÁMICO.

• En el paciente con HDA y descompensación hemodinámica la prioridad es la pronta valoración de la mecánica respiratoria (vía aérea permeable) y el estado circulatorio que presenta el paciente. • Se deben colocar dos accesos venosos de grueso calibre, tipificar el grupo sanguíneo y factor e iniciar la reanimación con coloides o cristaloides bajo un estricto monitoreo con oxímetro de pulso: control de frecuencia cardíaca, tensión arterial y ritmo diurético. • La compensación hemodinámica con restauración del volumen circulante posee absoluta prioridad a la realización de cualquier otra conducta, incluida la realización de una VEDA. Perel P. et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD000567. Jairath,V, Barkun, A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011; 21: 657-70.

CONTINUACIÓN DE CASO...

Luego de realizar la correcta valoración y estabilización del paciente, administrar IBP e/v (bolo e infusión continua), se realizó la VEDA.

INFORME DE LA VEDA 

Esófago: mucosa de aspecto normal. CM a 42 cm de ADS.
Estómago: Lago mucoso con restos hemáticos. Mucosa de techo sin alteraciones. Cuerpo y antro congestión difusa con múltiples erosiones con depósito de fibrina. Píloro permeable.
Duodeno: bulbo: lesión excavada de 5 mm. de diámetro sobre la cara posterior con vaso visible (Forrest IIa). Duodeno normal.

ID:	Gastropatía erosiva.
	Úlcera de cara posterior de bulbo con signos de sangrado reciente. Forrest IIa.

PREGUNTA 2:

De acuerdo con los hallazgos de la VEDA, ¿cuál sería la conducta más apropiada para implementar en este paciente?

 A. Continuar exclusivamente con IBP 8mg/min durante 72 hs.  B. Solicitar biopsias para Helicobacter pylori (Hp).  C. Indicar IBP monodosis oral. 
 D. Realizar tratamiento endoscópico con dos métodos y biopsias para Hp. 
 E. Realizar tratamiento endoscópico con inyección de adrenalina y biopsias para Hp. 

CONTINUACIÓN DE CASO...

El paciente evoluciona favorablemente, sin nueva evidencia de sangrado. A las 72 horas de la admisión en UCI se decide su pase a sala general.

PREGUNTA 4:

¿Cuál de las siguientes conductas es considerada fútil y por consiguiente no debe indicarse durante el seguimiento de este paciente?:

 A. Indicar ingesta de líquidos claros.  B. Rotar el IBP de vía parenteral a vía oral.  C. Indicar tratamiento y control de erradicación de Hp (luego de al menos un mes de finalizado el mismo) en caso de recibir las biopsias positivas para infección por Hp.  D. Realizar VEDA de control.  E. Evaluar la necesidad de reanudar el tratamiento con AAS. 

OPCIÓN CORRECTA: REALIZAR VEDA DE CONTROL.  • El uso de la VEDA de control no está recomendada. • Escasos datos fundamentan el beneficio de la repetición de la VEDA en forma rutinaria luego de 24 horas de realizada la terapia hemostática endoscópica. • Estos estudios correspondieron a trabajos que perdieron vigencia y que no incluyeron el uso de IBP o de las terapéuticas endoscópicas modernas. • La VEDA de control debe realizarse en pacientes con evidencia clínica de sangrado recurrente para realizar terapia hemostática. Sung JJ. et al. Gut. 2011. Laine L, Jenssen D. Am J Gastroenterol 2012; 107: 345-60.  CONCEPTOS PARA RECORDAR • La primera conducta a adoptar en pacientes con HDA es la pronta valoración integral asegurando la vía aérea permeable, una adecuada mecánica respiratoria y estado hemodinámico. • La restauración del volumen mediante coloides y/ o cristaloides es prioritario frente a la realización de la endoscopía. La transfusión con glóbulos rojos debe reservarse para pacientes con Hb < 7gr/dl con comorbilidades cardiovasculares. • El uso de la SNG es controvertido. • La estratificación temprana de riesgo es crucial para determinar el tiempo óptimo para la realización de la endoscopía, definir altas posibilidades de resangrado y de esta manera evaluar el nivel de cuidado (UCI, sala general, “alta” hospitalaria). • Se reservan los IBP pre endoscopía para pacientes en los cuales la VEDA se demora, cuando no hay operadores entrenados en la terapéutica endoscópica disponibles dentro de las 24 horas y en pacientes que tengan altas posibilidades de presentar lesiones de alto riesgo.  • Se recomienda administrar 80 mg. de omperazol e/v seguido de una infusión continua de 8mg/min hasta la realización de la VEDA realizada dentro de las 16 horas subsiguientes. • Las úlceras pépticas con sangrado activo o vaso visible no sangrante (lesiones de alto riesgo de resangrado) tienen indicación de terapia hemostática endoscópica. • La inyección con adrenalina no debe utilizarse sola. Se recomienda la combinación con otra modalidad terapéutica como: terapia ablativa o mecánica. • El uso de la segunda VEDA de control no está recomendada. Esta está indicada en pacientes con evidencia clínica de sangrado recurrente.  • La detección de Hp mediante la toma de biopsias está recomendada en pacientes con úlcera sangrante. El tratamiento y la confirmación de la erradicación está indicado dado que disminuye la tasa de resangrado. • El reinicio de bajas dosis de AAS como prevención en enfermedades cardiovasculares debe evaluarse según el riesgo / beneficio cardiovascular y gastroenterológico en cada paciente. En caso de reanudar la terapéutica se recomienda hacerlo concomitantemente con IBP.