CASO CLÍNICO 7: DIARREA AGUDA
Paciente
de 63 años, sexo masculino, que consulta al departamento de emergencia, por el
aumento del número de las deposiciones 6 a 8 por día durante los últimos 3
días, acompañado de dolor abdominal, tipo cólico, peri-umbilical que precedía a
las deposiciones, sin moco, sangre, ni tenesmo rectal.
Al inicio del cuadro presentó nauseas y vómitos, inicialmente de contenido alimentario y posteriormente bilioso, que desaparecieron a las 12 horas de iniciado. Luego reanudó la ingesta con escaso volumen: té con leche y verduras hervidas. No presentó fiebre, aunque manifiesta marcada astenia y mialgias. No refiere haber realizado viajes recientes ó cambios en la dieta (cumple dieta hiposódica y baja en grasas).
Días previos al inicio del cuadro clínico estuvo cuidando a su nieto por gripe.
ANTECEDENTES PERSONALES
Al inicio del cuadro presentó nauseas y vómitos, inicialmente de contenido alimentario y posteriormente bilioso, que desaparecieron a las 12 horas de iniciado. Luego reanudó la ingesta con escaso volumen: té con leche y verduras hervidas. No presentó fiebre, aunque manifiesta marcada astenia y mialgias. No refiere haber realizado viajes recientes ó cambios en la dieta (cumple dieta hiposódica y baja en grasas).
Días previos al inicio del cuadro clínico estuvo cuidando a su nieto por gripe.
ANTECEDENTES PERSONALES
- Hipertensión arterial controlada.
- Dislipemia diagnosticada hace 3 años.
- Tabaquista de 20 paquetes al año.
- A través de una video colonoscopía (VCC),
realizada por pesquisa de cáncer colorrectal (CCR) hace 2 años, le
diagnosticaron: hemorroides internas.
El tratamiento
indicado por su médico de cabecera, que cumple hace más de cinco años, es el
siguiente: aspirina (AAS) 100 mg/día, furosemida 40 mg/día, dosis estándar de
inhibidores de la bomba de protones (IBP) * antes del desayuno y atorvastina 10
mg/día.
* Dosis estándar de IBP: lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg.
EXAMEN FÍSICO
Paciente lúcido, taquicárdico, normotenso y sin fiebre.
* Dosis estándar de IBP: lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg.
EXAMEN FÍSICO
Paciente lúcido, taquicárdico, normotenso y sin fiebre.
Tensión
arterial:
|
120/60;
sin ortostatismo.
|
Frecuencia
cardíaca:
|
100 por
minuto, pulso regular e igual.
|
Talla:
|
165 cm.
|
Peso:
|
63 Kg.
|
Indice
de masa corporal (IMC):
|
23
kg/m2.
|
Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel periumbilical, sin signos peritoneales. Ruidos hidroaéreos aumentados. Mucosas semihúmedas.
PREGUNTA 1:
¿Cuál es la primer conducta que deberíamos adoptar ante un paciente con diarrea aguda?
¿Cuál es la primer conducta que deberíamos adoptar ante un paciente con diarrea aguda?
A. Evaluar la severidad de la enfermedad y el
estado de hidratación.
B. Identificar las causas probables en base a la anamnesis.
C. Solicitar coprocultivo.
D. Solicitar estudios fecales para detectar parásitos.
E. Solicitar sigmoideoscopia y biopsia.
B. Identificar las causas probables en base a la anamnesis.
C. Solicitar coprocultivo.
D. Solicitar estudios fecales para detectar parásitos.
E. Solicitar sigmoideoscopia y biopsia.
Rpta A
El
interrogatorio y un adecuado examen físico permitirá evaluar la severidad de la
enfermedad. La misma se establecerá según la presencia de signos de
deshidratación importante, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, fiebre y el
estado inmunológico del huésped.
• Son signos de deshidratación en adultos:
• Son signos de deshidratación en adultos:
- Frecuencia de pulso > 90
- Hipotensión ortostática
- Hipotensión supina y ausencia de pulso
palpable
- Lengua seca
- Órbitas hundidas
- Pellizco perezoso de la piel (signo del
pliegue positivo).
·
PREGUNTA 2:
Ante la presentación de este paciente que padece diarrea aguda y con las características mencionadas, ¿cuál es su principal sospecha diagnóstica?
Ante la presentación de este paciente que padece diarrea aguda y con las características mencionadas, ¿cuál es su principal sospecha diagnóstica?
·
A. Intoxicación alimentaria.
B. Diarrea del viajero.
C. Diarrea por antibióticos.
D. Diverticulitis aguda.
E. Gastroenteritis viral.
B. Diarrea del viajero.
C. Diarrea por antibióticos.
D. Diverticulitis aguda.
E. Gastroenteritis viral.
·
RPTA
E
·
• El
diagnóstico de diarrea aguda es exclusivamente clínico y el paso siguiente ante
un síndrome diarreico agudo es realizar una correcta anamnesis y exploración
física con el objetivo de diferenciar entre diarrea inflamatoria y no
inflamatoria.
• Ante un paciente con diarrea aguda no inflamatoria (deposiciones abundantes, liquidas sin moco, sangre o pus, fiebre ni dolor abdominal persistente), que inició con vómitos y cuyo cuadro se presentó luego del contacto con un familiar con un síndrome gripal, la gastroenteritis viral es el principal diagnóstico a considerar.
• Apoyan este diagnóstico la ausencia de otros factores epidemiológicos tales como la falta del antecedente de: viajes recientes, alimentos o circunstancias no habituales de ingesta de alimentos, riesgos profesionales, uso reciente de agentes antimicrobianos, institucionalización y riesgos de infección por el VIH.
• Los agentes infecciosos constituyen el 90% de las causas de diarrea. Las infecciones virales (los implicados más frecuentes son los rotavirus, los virus Norwalk, los adenovirus entéricos y los astrovirus) son las más frecuentes y afectan a personas de todas las edades. Se transmiten por la vía fecal oral primariamente, aunque también pueden diseminarse por el contacto directo persona-persona. El período de incubación es corto (1-3 días) y el cuadro se presenta de forma aguda con diarrea sin productos patológicos, en general autolimitada, aunque puede prolongarse por espacio de una semana y acompañarse a veces de vómitos, fiebre y postración.
• Ante un paciente con diarrea aguda no inflamatoria (deposiciones abundantes, liquidas sin moco, sangre o pus, fiebre ni dolor abdominal persistente), que inició con vómitos y cuyo cuadro se presentó luego del contacto con un familiar con un síndrome gripal, la gastroenteritis viral es el principal diagnóstico a considerar.
• Apoyan este diagnóstico la ausencia de otros factores epidemiológicos tales como la falta del antecedente de: viajes recientes, alimentos o circunstancias no habituales de ingesta de alimentos, riesgos profesionales, uso reciente de agentes antimicrobianos, institucionalización y riesgos de infección por el VIH.
• Los agentes infecciosos constituyen el 90% de las causas de diarrea. Las infecciones virales (los implicados más frecuentes son los rotavirus, los virus Norwalk, los adenovirus entéricos y los astrovirus) son las más frecuentes y afectan a personas de todas las edades. Se transmiten por la vía fecal oral primariamente, aunque también pueden diseminarse por el contacto directo persona-persona. El período de incubación es corto (1-3 días) y el cuadro se presenta de forma aguda con diarrea sin productos patológicos, en general autolimitada, aunque puede prolongarse por espacio de una semana y acompañarse a veces de vómitos, fiebre y postración.
·
Atmar
RL. and Estes MK. Gastroenterol Clin N Am 2006; 35: 275-90.
Asenjo Mota A. et al. Medicine 2008;10: 215-22.
Asenjo Mota A. et al. Medicine 2008;10: 215-22.
World Gastroenterology Organization 2008. WGO Practice
Guidelines Acute Diarrhea.
Hamilton W, et al. Br J Cancer 2008; 98:323-7.
Hamilton W, et al. Br J Cancer 2008; 98:323-7.
CONTINUACIÓN DEL CASO...
Luego de efectuada una correcta anamnesis y un adecuado examen físico, Ud. revisa el caso de este paciente de 63 años con diarrea aguda de probable origen viral de 3 días de evolución, que se encuentra taquicárdico en reposo con mucosas semihúmedas y decide realizar análisis de sangre que incluyó: hemograma completo, hepatograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma y leucocitos en materia fecal.
LABORATORIO
Luego de efectuada una correcta anamnesis y un adecuado examen físico, Ud. revisa el caso de este paciente de 63 años con diarrea aguda de probable origen viral de 3 días de evolución, que se encuentra taquicárdico en reposo con mucosas semihúmedas y decide realizar análisis de sangre que incluyó: hemograma completo, hepatograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma y leucocitos en materia fecal.
LABORATORIO
Hematocrito:
|
40%.
|
Hemoglobina:
|
14
gr/dl.
|
Plaquetas:
|
413.000/mm3.
|
Leucocitos:
|
6.500/mm3
(fórmula normal).
|
Hepatograma:
|
normal.
|
Uremia:
|
50 mg%.
|
Creatininemia:
|
1,2
mg%.
|
Na:
|
138
mEq/l.
|
K:
|
3,3
mEq/l.
|
Leucocitos
en materia fecal:
|
2 x
campo.
|
PREGUNTA 3:
Ante los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio, ¿cuál es su impresión diagnóstica?:
A. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped
inmunocompetente con signos leves de deshidratación.
B. Diarrea aguda inflamatoria en huésped inmunocompetente con signos leves de deshidratación.
C. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped inmunocompetente sin signos de deshidratación.
D. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped inmunocompetente con signos de deshidratación severa.
B. Diarrea aguda inflamatoria en huésped inmunocompetente con signos leves de deshidratación.
C. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped inmunocompetente sin signos de deshidratación.
D. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped inmunocompetente con signos de deshidratación severa.
RPTA
A
El
paciente del caso presenta diarrea aguda (la duración es inferior a 2 semanas)
con características clínicas y examen directo de materia fecal que descartan
origen inflamatorio del cuadro y no presenta factores de inmunocompromiso
(ancianos, VIH +, diabetes, enfermedad hematológica, uso de quimioterapia,
entre otros).
• Adicionalmente presenta dos signos de deshidratación (mucosas semihúmedas y taquicardia de reposo) diagnosticados utilizando el “método Dhaka”.
• Adicionalmente presenta dos signos de deshidratación (mucosas semihúmedas y taquicardia de reposo) diagnosticados utilizando el “método Dhaka”.
Organización
Mundial de Gastroenterología, 2012 Guía Práctica de la Organización Mundial de
Gastroenterología: Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial.
PREGUNTA 4:
Ante un paciente inmunocompetente con diarrea aguda no inflamatoria con signos leves de deshidratación, ¿cuál de las siguientes conductas NO adoptaría?
Ante un paciente inmunocompetente con diarrea aguda no inflamatoria con signos leves de deshidratación, ¿cuál de las siguientes conductas NO adoptaría?
A. Suspender diurético, lácteos y fibra de su
dieta actual.
B. Indicar una dieta apropiada para la edad, distribuida en ingestas frecuentes y livianas a lo largo del día (seis colaciones/día).
C. Indicar rehidratación utilizando sales de rehidratación oral.
D. Indicar antibióticos.
E. Indicar antidiarreicos.
B. Indicar una dieta apropiada para la edad, distribuida en ingestas frecuentes y livianas a lo largo del día (seis colaciones/día).
C. Indicar rehidratación utilizando sales de rehidratación oral.
D. Indicar antibióticos.
E. Indicar antidiarreicos.
La mayor
parte de los cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y
autolimitados en el tiempo, por lo que NO precisan tratamiento con
antibióticos.
• La indicación de iniciar tratamiento antibiótico en una diarrea aguda depende de dos factores: el tipo de paciente sobre el que incide y el microorganismo responsable.
• Respecto al tipo de paciente, existe consenso en que determinadas circunstancias son subsidiarias de tratamiento antibiótico con independencia del agente causal: 1) edades extremas (lactantes o ancianos); 2) inmunosupresión; 3) coexistencia de enfermedad cardiovascular; 4) prótesis valvular, vascular u ortopédica; 5) anemia hemolítica. En estos casos, se puede utilizar empíricamente ciprofloxacina (500 mg/12h) o trimetoprima-sulfametoxazol (160-800 mg/12 horas) hasta disponer del resultado del coprocultivo.
• Asimismo, los antibióticos están indicados para el tratamiento empírico de la diarrea del viajero y para la diarrea secretoria adquirida en la comunidad cuando se conoce el patógeno como Shigella, Salmonella, Campylobacter, o producidas por parásitos
• La indicación de iniciar tratamiento antibiótico en una diarrea aguda depende de dos factores: el tipo de paciente sobre el que incide y el microorganismo responsable.
• Respecto al tipo de paciente, existe consenso en que determinadas circunstancias son subsidiarias de tratamiento antibiótico con independencia del agente causal: 1) edades extremas (lactantes o ancianos); 2) inmunosupresión; 3) coexistencia de enfermedad cardiovascular; 4) prótesis valvular, vascular u ortopédica; 5) anemia hemolítica. En estos casos, se puede utilizar empíricamente ciprofloxacina (500 mg/12h) o trimetoprima-sulfametoxazol (160-800 mg/12 horas) hasta disponer del resultado del coprocultivo.
• Asimismo, los antibióticos están indicados para el tratamiento empírico de la diarrea del viajero y para la diarrea secretoria adquirida en la comunidad cuando se conoce el patógeno como Shigella, Salmonella, Campylobacter, o producidas por parásitos
RPTA D
La
siguiente afirmación es verdadera o falsa?
Se ha confirmado que las diferentes cepas de probióticos entre las que se incluyen L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, y Saccharomyces cerevisiae (boulardii) son útiles para reducir la severidad y la duración de la diarrea infecciosa aguda infantil.
Se ha confirmado que las diferentes cepas de probióticos entre las que se incluyen L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, y Saccharomyces cerevisiae (boulardii) son útiles para reducir la severidad y la duración de la diarrea infecciosa aguda infantil.
A. Verdadero.
B. Falso
B. Falso
• La
administración oral de los probióticos abrevia la duración de la enfermedad
diarreica aguda en niños en aproximadamente 1 día.
• Varios meta análisis de ensayos clínicos controlados publicados muestran resultados consistentes en revisiones sistemáticas, sugiriendo que los probióticos son seguros y eficaces.
• La evidencia que proviene de estudios sobre gastroenteritis virales es más convincente que la evidencia que surge de las infecciones bacterianas o parasitarias. Los mecanismos de acción son específicos para cada cepa: existe evidencia para la eficacia de algunas cepas de lactobacilos (por ejemplo, Lactobacillus casei GG y Lactobacillus reuteri ATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii.
• Varios meta análisis de ensayos clínicos controlados publicados muestran resultados consistentes en revisiones sistemáticas, sugiriendo que los probióticos son seguros y eficaces.
• La evidencia que proviene de estudios sobre gastroenteritis virales es más convincente que la evidencia que surge de las infecciones bacterianas o parasitarias. Los mecanismos de acción son específicos para cada cepa: existe evidencia para la eficacia de algunas cepas de lactobacilos (por ejemplo, Lactobacillus casei GG y Lactobacillus reuteri ATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii.
CONCEPTOS PARA RECORDAR
• Ante un paciente con diarrea
aguda la primera conducta consiste en evaluar la severidad de la enfermedad y
evaluar el estado de hidratación.
• El interrogatorio y un adecuado examen físico permitirá evaluar la severidad de la enfermedad y diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria. La misma se establecerá según la presencia de signos de deshidratación importante, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, fiebre y el estado inmunológico del huésped.
• Son características de diarrea inflamatoria: deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, presencia de moco y/o sangre, puede acompañarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. Sus causas más frecuentes son las infecciosas.
• Hay ciertas pistas epidemiológicas que pueden orientar al origen de la diarrea infecciosa, si se consideran factores como el período de incubación, el antecedente de viajes recientes y la prevalencia regional de diferentes patógenos, alimentos, o relación con la ingesta de alimentos no habituales, riesgos profesionales, uso reciente de agentes antimicrobianos, institucionalización, y riesgos de infección por el VIH.
• Las causas no infecciosas de la diarrea aguda constituyen el 10% y deben considerarse según el escenario clínico y los antecedentes del paciente (enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, diarrea funcional, enfermedad celíaca, isquemia intestinal, diverticulitis aguda o el consumo de drogas como laxantes, antiácidos, digoxina, colchicina entre otros).
• Habitualmente no es necesario hacer coprocultivos en aquellos pacientes inmunocompetentes que se presenten con una diarrea aguda acuosa. En la mayoría de series de casos publicados, solo alrededor del 1-2% de cultivos de heces resultan positivos. Están indicados en:
• El interrogatorio y un adecuado examen físico permitirá evaluar la severidad de la enfermedad y diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria. La misma se establecerá según la presencia de signos de deshidratación importante, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, fiebre y el estado inmunológico del huésped.
• Son características de diarrea inflamatoria: deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, presencia de moco y/o sangre, puede acompañarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. Sus causas más frecuentes son las infecciosas.
• Hay ciertas pistas epidemiológicas que pueden orientar al origen de la diarrea infecciosa, si se consideran factores como el período de incubación, el antecedente de viajes recientes y la prevalencia regional de diferentes patógenos, alimentos, o relación con la ingesta de alimentos no habituales, riesgos profesionales, uso reciente de agentes antimicrobianos, institucionalización, y riesgos de infección por el VIH.
• Las causas no infecciosas de la diarrea aguda constituyen el 10% y deben considerarse según el escenario clínico y los antecedentes del paciente (enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, diarrea funcional, enfermedad celíaca, isquemia intestinal, diverticulitis aguda o el consumo de drogas como laxantes, antiácidos, digoxina, colchicina entre otros).
• Habitualmente no es necesario hacer coprocultivos en aquellos pacientes inmunocompetentes que se presenten con una diarrea aguda acuosa. En la mayoría de series de casos publicados, solo alrededor del 1-2% de cultivos de heces resultan positivos. Están indicados en:
- Diarrea de más de tres días de evolución con
leucocitos positivos en las heces.
- Diarrea con criterios de ingreso hospitalario,
independientemente de los días de evolución del cuadro.
- Pacientes con evidencia o sospecha elevada de
SIDA u homosexualidad.
• Los exámenes de materia
fecal para parásitos y la endoscopia con toma de biopsias tienen indicaciones
especiales.
• La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que no precisan de tratamiento antibiótico.
• La terapéutica consiste en:
• La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que no precisan de tratamiento antibiótico.
• La terapéutica consiste en:
1.
Manejar la deshidratación.
o
Evitar la deshidratación en pacientes
que aún no presentan signos de deshidratación, utilizando líquidos caseros o
SRO.
o
Rehidratación de los pacientes que ya
muestran una cierta deshidratación utilizando SRO, y corrección de la
deshidratación de los pacientes con una deshidratación severa, administrando
líquidos apropiados por vía intravenosa.
o
Mantener la hidratación utilizando una
SRO.
2.
Tratamiento de los síntomas (de ser
necesario, considerar el subsalicilato de bismuto o loperamida en la diarrea
del viajero sin características disentéricas).
3.
Indicar una dieta apropiada para la
edad distribuida en Ingestas frecuentes y livianas a lo largo del día.
4.
Considerar terapia antimicrobiana para
patógenos específicos.
