uso de la capsula endoscopica para el diagnostico de las enfermedades del intestino delgado

RESUMEN:

La aparición de la cápsula endoscópica (PillCam) ha supuesto un gran avance en el estudio de las enfermedades del intestino delgado, ya que permite obtener imágenes de tramos de difícil exploración o accesibilidad.Victorina Guzmán Sánchez, Enfermera.

Se trata de un dispositivo no reutilizable de 26×11 mm de longitud que se desplaza por el tubo digestivo gracias a los movimientos peristálticos normales.

PALABRAS CLAVE: Endoscopia capsular, Diagnóstico, Intestino delgado, Educación en salud.

ANTECEDENTES:Situado en la cavidad abdominal, el intestino delgado es un tubo alargado y hueco con paredes más delgadas que las del estómago. Mide entre siete y nueve metros de largo, plegado varias veces. Se divide en tres partes: duodeno (la parte más cercana al estómago), yeyuno (la porción media) e íleon (el tramo final). Al igual que el estómago, el intestino tiene músculos que al moverse, hacen que los alimentos vayan avanzando.

Las técnicas para el diagnóstico de las patologías del intestino delgado son habitualmente la endoscopia digestiva alta, la colonoscopia, el tránsito gastrointestinal y el TAC, pudiéndose con las dos primeras obtener muestras para su estudio. Pero debido a las características anatómicas del intestino delgado, y a la longitud de los endoscopios utilizados en muchas ocasiones, no es posible la visualización completa del intestino.

La cápsula endoscópica es una nueva técnica de diagnóstico endoscópico que empezó a ser investigada en la década de los ochenta en Israel por el Dr. G. Iddan.

Desde la introducción de la cápsula cada vez son más sus indicaciones. Actualmente el estudio de las hemorragias de origen oscuro, la enfermedad de Crohn, la enfermedad celiaca, los síndromes de poliposis intestinal, la enfermedad de injerto contra huésped y el dolor abdominal inexplicable son las más importantes.

LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA:La cápsula endoscópica es un dispositivo no reutilizable, de 26 x 11 mm, que lleva incorporada una cámara en miniatura y una fuente de luz. Mediante su ingestión oral, permite la obtención de imágenes del tubo digestivo durante su recorrido fisiológico. A través de radiofrecuencias se transmiten las imágenes a unos sensores que han sido colocados previamente en la pared abdominal, y de aquí a un registrador tipo Holter. La cápsula realiza dos fotografías por segundo durante aproximadamente nueve horas.Su contribución fundamental se realiza en el estudio de las patologías del intestino delgado, segmento digestivo en el que aún existen dificultades de diagnóstico con las técnicas actuales, incluida la enteroscopia.

La cámara contenida en la cápsula toma las fotografías, y las transmite al sistema de recogida de datos que lleva el paciente en el cinturón. Al final del recorrido, la cápsula es eliminada por las heces, no siendo reutilizable.

La información recogida en el registrador es procesada en el ordenador y estudiada por el médico que realizará un informe tras el análisis de las imágenes. El software permite además localizar de forma aproximada las lesiones dentro del tubo digestivo, facilitando así una posible intervención quirúrgica, en patologías que lo requieran.

Las principales indicaciones para el estudio con cápsula endoscopia son:

1. Hemorragia digestiva de origen oscuro: Es aquella que persiste o recurre después de un estudio endoscópico inicial negativo. Es muy frecuente que la fuente de esta hemorragia se localice en el intestino delgado, que es un lugar de difícil y costoso acceso, llevando a un elevado consumo de recursos sanitarios. La causa más frecuente son las lesiones vasculares tipo angiodisplasia, que se sitúan a lo largo de todo el intestino, aunque cada vez más, se diagnostican úlceras secundarias al consumo de AINES, enfermedad de Crohn, tumores y divertículos intestinales.
2. Enfermedad inflamatoria intestinal: Es una enfermedad sistémica granulomatosa que cursa con inflamación transmural de la pared intestinal y formación de úlceras, estenosis y fístulas. Una de las localizaciones más frecuentes es el intestino delgado, donde la detección de lesiones es difícil con técnicas radiológicas, especialmente en etapas iniciales de la enfermedad y, generalmente, no es accesible a la endoscopia convencional.
3. Tumores intestinales: Aproximadamente el 6-8% de las exploraciones de cápsula endoscopia, realizadas por diferentes indicaciones, diagnostican un tumor de intestino delgado. Las características morfológicas del tumor nos orientarán hacia la posible benignidad o malignidad.
4. Enfermedad celiaca: El diagnóstico es fundamentalmente histológico, tras la realización de una gastroscopia con biopsias intestinales. Con la cápsula endoscopia podemos visualizar la mucosa intestinal de manera menos invasiva. Actualmente se considera que su papel se limita a los pacientes con una firme sospecha serológica y contraindicación de endoscopia digestiva alta para confirmar el diagnóstico.
El procedimiento se inicia cuando la petición para la realización de esta prueba llega al Servicio de Consultas de Digestivo. Tras ponerse en contacto telefónico con el paciente para facilitarle el día de la cita, se le
explican las siguientes cuestiones:
1. Se le informa de que si toma hierro, éste oscurece las heces.
2. Debe tomar una dieta blanda 2-3 días previos a la prueba.
3. Se le informa del procedimiento completo y de que deberá firmar el consentimiento informado que se le facilitará el día señalado.
4. El día anterior deberá hacer un ayuno previo de 8 horas.
5. Debe acudir vestido con ropa holgada, preferiblemente de dos piezas, lo que facilitará la colocación de los electrodos en el abdomen. En el caso de ser un varón con abundante vello en el torso y abdomen, previo a la colocación de los electrodos, se le rasurará.
El día en que el paciente acude a la consulta, se le facilitará el consentimiento informado y se atenderán todas las dudas que pudiera tener. Una vez firmado, se le ofrecen una serie de consejos de forma escrita, que son las instrucciones que deberá seguir una vez abandone la consulta hasta su regreso al día siguiente a la hora acordada.
Estos consejos consisten en:
1. Debe evitar actividades físicas que supongan sudar, doblarse o agacharse, lo que haría que se desprendieran los electrodos.
2. No tomar alimentos ni líquidos antes de las cuatro horas tras la ingesta de la cápsula. Después puede beber agua.
3. Tomará un vaso de agua cada hora hasta la retirada de los sensores.
4. Desayuno sólo con líquidos claros, pudiendo tomar la medicación habitual.
5. El almuerzo lo realizará tres horas después del desayuno, siendo ligero. Como ejemplo, podemos aconsejarle: tortilla, carnes blancas, pescado a la plancha o hervido, arroz, caldo e infusiones.
6. A las cinco horas de la ingesta puede tomar un tentempié ligero.
7. La cena se hará normal tras quitarse el receptor y los sensores.
8. Deberá evitar exponerse a campos electromagnéticos (como equipos de resonancia electromagnética).
Tras asegurarnos de que tiene y comprende toda la información facilitada, además de haber firmado el consentimiento informado, se procede a la colocación de los electrodos en el abdomen y el cinturón que alojará el aparato registrador de las imágenes.
Se le facilitará un vaso con agua para que pueda ingerir la cápsula, y se comprobará que lo hace sin dificultad, no suponiéndole ningún efecto adverso inmediato.
El paciente podrá marcharse a su domicilio y sólo se lo podrá retirar, cuando pasadas unas ocho horas compruebe visualmente que el piloto de luz intermitente del registrador se apaga definitivamente. En ese momento, se lo podrá retirar todo y guardarlo en la bolsa que se le habrá facilitado para su custodia, acudiendo al día siguiente al Hospital a entregarlo, y para que las imágenes puedan ser estudiadas.
La expulsión de la cápsula suele ocurrir a las 48-72 horas, ya que se desplaza gracias a los movimientos peristálticos normales del intestino. Esta técnica no requiere insuflación de aire, permitiendo así visualizar el intestino sin que el paciente tenga dolor, molestias ni distensión abdomina
La principal complicación de la cápsula endoscópica es su retención en el intestino delgado durante más de dos semanas. Habitualmente, la retención no produce síntomas pero, en caso de que ocurra, está indicada su extracción por vía endoscópica o quirúrgica.

Como contraindicaciones para la realización de esta prueba se encuentran los pacientes de los que se sospeche que padecen obstrucciones, estrechamientos o fístulas, en base al cuadro clínico, a exámenes previos al procedimiento o por su historial médico; en pacientes con problemas de ingestión, y finalmente, en pacientes con marcapasos u otros dispositivos electromagnéticos implantados, aunque siempre debe valorarse cada caso individualmente.

La cápsula endoscópica permite una endoscopia fisiológica, además de evaluar la mucosa del intestino en su estado basal, sin los problemas que produce la insuflación de aire o el trauma del paso del endoscopio. No genera incomodidad mientras está actuando, no necesita sedación, no limita excesivamente la actividad física del paciente, no requiere hospitalización, e incluso se puede usar en pacientes sin necesidad de suspender la anticoagulación.

La principal ventaja de la enteroscopia con respecto a la cápsula endoscópica, es que la primera, permite la obtención de biopsias para confirmar el diagnóstico, así como la posibilidad de aplicar hemostasia sobre la lesión hemorrágica (inyección de sustancias esclerosantes). El principal inconveniente es que además de ser un procedimiento invasivo, molesto y requerir sedación, con frecuencia no permite visualizar todo el intestino.

Desde el desarrollo de la cápsula hace unos años, se han diseñado estudios dirigidos a valorar la eficacia de esta exploración en la detección de lesiones gastrointestinales. Los primeros estudios clínicos publicados que comparan el papel de la cápsula endoscópica con la enteroscopia y el tránsito intestinal en la detección de lesiones en el intestino delgado indican una mayor eficacia de la cápsula en relación con los otros dos procedimientos utilizados en el estudio del intestino delgado.

Otro aspecto a tener en cuenta es la repercusión terapéutica que puedan tener en los pacientes los hallazgos obtenidos con la cápsula. La localización exacta de la lesión (a pesar de los avances tecnológicos de localización de la cápsula en el abdomen por medio de cuadrantes), el diagnóstico definitivo de las lesiones (imposibilidad en la toma de biopsias) y la realización de maniobras terapéuticas siguen siendo las principales desventajas de esta exploración.BARRERAS DURANTE LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA:

Las barreras que se pueden encontrar durante la realización de la prueba sepueden resumir en las siguientes:

1. Tránsito gastrointestinal rápido, lo que conlleva la no visualización correcta.
2. Imposibilidad mediante esta técnica de tomar muestras para biopsia y estudio.
3. Que no se hayan seguido correctamente las indicaciones previas a la realización de la prueba en cuanto a la dieta y el ayuno previo, por lo que el tránsito no será limpio, y no se visualizarán bien los diferentes tramos.
4. Tránsito gastrointestinal lento, retrasando la expulsión fisiológica de la cápsula. Si transcurridas 72 horas de la ingestión de la cápsula, ésta no ha sido eliminada, se realizará una radiografía de control para localizar la situación exacta de la misma. Si la obstrucción fuese física, se prescribirán laxantes para acelerar su eliminación, pero si se confirmara la existencia de una obstrucción de la cual no se tuviera sospecha, la extracción de la cápsula Pillcam se realizaría de forma quirúrgica.

En los casos en que exista alguna estenosis confirmada, se usa para el estudio de los diferentes tramos gastrointestinales una cápsula biodegradable, denominada cápsula Patency.

Tiene unas dimensiones parecidas a la cápsula Pillcam, y su principal indicación es la utilización en los casos de sospecha de estenosis intestinalesEl sistema Patency permite establecer si existen en el tubo digestivo estenosis importantes no diagnosticadas con anterioridad, y está además especialmente indicada para determinar si puede realizarse sin riesgo una cápsula endoscopia convencional.PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA:

Ya que el mayor tiempo de duración de esta prueba diagnóstica, transcurre en el domicilio del paciente, es de vital importancia resolver todas las dudas del mismo y de su familia.

Mediante una correcta educación sanitaria evitaremos momentos de ansiedad tanto previos, como posteriores a la ingestión de la cápsula en la consulta de Digestivo. Con toda la información facilitada al paciente y a sus familiares, éstos podrán volver a su domicilio y seguir allí las instrucciones dadas, siempre sabiendo que tienen a su disposición el teléfono del servicio para cualquier duda que pudiera surgir.

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