Aunque su patogenia no está totalmente aclarada, se presume existe un origen isquémico. Apoya esta hipótesis la localización más frecuente en el sector menos vascularizado del esófago (tercio distal), la rápida recuperación de la mucosa al restablecer la perfusión y los hallazgos microscópicos semejantes a los detectados en la colitis isquémica.
Otra teoría propone una obstrucción del vaciamiento gástrico con acumulación de abundante cantidad de líquido en el estómago y reflujo gastroesofágico. La exposición de la mucosa esofágica al ácido gástrico podría generar injuria directa y necrosis del mismo. Ésto puede ser potenciado por el hipoflujo sanguíneo local, ya que éste es uno de los mecanismos defensivos del esófago al reflujo ácido.
Además, la desnutrición podría comprometer el sistema de defensa mucoso y la capacidad de cicatrización. Se reportó un mal estado nutricional en el 75% de los pacientes con ENA.
La esofagitis necrotizante aguda, también conocida como “necrosis esofágica aguda”, “esófago negro” o “esofagitis pseudomembranosa”, es una patología cuyo hallazgo es casual e infrecuente, probablemente por ser una entidad poco conocida.ión de base.
La primera descripción endoscópica fue realizada en 1990 por Goldenberg, aunque previamente se habían reportado casos post-mortem.
Al presentar los hombres mayor predisposición a eventos isquémicos por enfermedad vascular ateroscleróticacomparado con las mujeres, la ENA es más frecuente en hombres.
El diagnóstico es endoscópico, apoyándose en la histología, aunque requiere un alto índice de sospecha en pacientes de edad avanzada con pobre estado general y comorbilidad o factor predisponente asociado.
Se observa un compromiso distal de la mucosa esofágica que se extiende proximalmente, pero con terminación abrupta en la unión gastroesofágica.
La misma presenta en etapas temprana la clásica coloración negra con un tejido friable y hemorrágico.
Al progresar la enfermedad, el esófago se ve cubierto por unas membranas gruesas, con un exudado que desprende fácilmente dejando un lecho cruento
La esofagitis necrotizante aguda (ENA) es una rara entidad cuya etiología es desconocida, siendo el mecanismo patogénico multifactorial, participando fundamentalmente el compromiso isquémico, la malnutrición y la obstrucción del tracto digestivo alto. El diagnóstico es endoscópico, observándose una coloración negruzca de la mucosa esofágica con transición brusca a nivel de la unión esofagogástrica. Se encuentra en pacientes en malas condiciones generales, por lo que el pronóstico depende de la enfermedad de base. El tratamiento se basa sólo en medidas de soporte y la mejoría de la condición de base.
Paciente Masculino de 70 años quien adolece de adenocarcinoma de la vesícula, se ingresa al hospital debido a su condición precaria de salud, con sepsis, leucocitosis, ictericia y elevación marcadade la fosfatasa alcalina, se le somete a revisar las vias biliares con una Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica cambiando por otro un stent de plastico.
La esofagitis necrotizante es una entidad muy infrecuente. Habitualmente es un hallazgo en la necropsia y solo, excepcionalmente, se diagnostica mediante endoscopia.
Paciente
de 63 años, sexo masculino, que consulta al departamento de emergencia, por el
aumento del número de las deposiciones 6 a 8 por día durante los últimos 3
días, acompañado de dolor abdominal, tipo cólico, peri-umbilical que precedía a
las deposiciones, sin moco, sangre, ni tenesmo rectal.
Al inicio del cuadro presentó nauseas y vómitos, inicialmente de contenido
alimentario y posteriormente bilioso, que desaparecieron a las 12 horas de
iniciado. Luego reanudó la ingesta con escaso volumen: té con leche y verduras
hervidas. No presentó fiebre, aunque manifiesta marcada astenia y mialgias. No
refiere haber realizado viajes recientes ó cambios en la dieta (cumple dieta
hiposódica y baja en grasas).
Días previos al inicio del cuadro clínico estuvo cuidando a su nieto por
gripe.
ANTECEDENTES
PERSONALES
Hipertensión arterial controlada.
Dislipemia diagnosticada hace 3 años.
Tabaquista de 20 paquetes al año.
A través de una video colonoscopía (VCC),
realizada por pesquisa de cáncer colorrectal (CCR) hace 2 años, le
diagnosticaron: hemorroides internas.
El tratamiento
indicado por su médico de cabecera, que cumple hace más de cinco años, es el
siguiente: aspirina (AAS) 100 mg/día, furosemida 40 mg/día, dosis estándar de
inhibidores de la bomba de protones (IBP) * antes del desayuno y atorvastina 10
mg/día.
Paciente lúcido, taquicárdico, normotenso y sin
fiebre.
Tensión
arterial:
120/60;
sin ortostatismo.
Frecuencia
cardíaca:
100 por
minuto, pulso regular e igual.
Talla:
165 cm.
Peso:
63 Kg.
Indice
de masa corporal (IMC):
23
kg/m2.
Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel
periumbilical, sin signos peritoneales. Ruidos hidroaéreos aumentados. Mucosas
semihúmedas.
PREGUNTA 1:
¿Cuál es la primer conducta que deberíamos adoptar ante un paciente con
diarrea aguda?
Principio del formulario
A. Evaluar la severidad de la enfermedad y el
estado de hidratación. B. Identificar las causas probables en base a
la anamnesis. C. Solicitar coprocultivo. D. Solicitar estudios fecales para detectar
parásitos. E. Solicitar sigmoideoscopia y biopsia.
Rpta A
El
interrogatorio y un adecuado examen físico permitirá evaluar la severidad de la
enfermedad. La misma se establecerá según la presencia de signos de
deshidratación importante, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, fiebre y el
estado inmunológico del huésped.
• Son
signos de deshidratación en adultos:
Frecuencia de pulso > 90
Hipotensión ortostática
Hipotensión supina y ausencia de pulso
palpable
Lengua seca
Órbitas hundidas
Pellizco perezoso de la piel (signo del
pliegue positivo).
·PREGUNTA 2:
Ante la presentación de este paciente que padece diarrea aguda y con las
características mencionadas, ¿cuál es su principal sospecha diagnóstica?
·Principio del formulario
· A. Intoxicación alimentaria. B. Diarrea del viajero. C. Diarrea por antibióticos. D. Diverticulitis aguda. E. Gastroenteritis viral.
·RPTA
E
·Final del formulario
·Principio del formulario
·Final del formulario
·•El
diagnóstico de diarrea aguda es exclusivamente clínico y el paso siguiente ante
un síndrome diarreico agudo es realizar una correcta anamnesis y exploración
física con el objetivo de diferenciar entre diarrea inflamatoria y no
inflamatoria.
•Ante
un paciente con diarrea aguda no inflamatoria (deposiciones abundantes,
liquidas sin moco, sangre o pus, fiebre ni dolor abdominal persistente), que
inició con vómitos y cuyo cuadro se presentó luego del contacto con un familiar
con un síndrome gripal, la gastroenteritis viral es el principal diagnóstico a
considerar.
•Apoyan
este diagnóstico la ausencia de otros factores epidemiológicos tales como la
falta del antecedente de: viajes recientes, alimentos o circunstancias no
habituales de ingesta de alimentos, riesgos profesionales, uso reciente de
agentes antimicrobianos, institucionalización y riesgos de infección por el
VIH.
•Los
agentes infecciosos constituyen el 90% de las causas de diarrea. Las
infecciones virales (los implicados más frecuentes son los rotavirus, los virus
Norwalk, los adenovirus entéricos y los astrovirus) son las más frecuentes y
afectan a personas de todas las edades. Se transmiten por la vía fecal oral
primariamente, aunque también pueden diseminarse por el contacto directo
persona-persona. El período de incubación es corto (1-3 días) y el cuadro se
presenta de forma aguda con diarrea sin productos patológicos, en general
autolimitada, aunque puede prolongarse por espacio de una semana y acompañarse
a veces de vómitos, fiebre y postración.
·Atmar
RL. and Estes MK. Gastroenterol Clin N Am 2006; 35: 275-90.
Asenjo Mota A. et al. Medicine 2008;10: 215-22.
World Gastroenterology Organization 2008. WGO Practice
Guidelines Acute Diarrhea. Hamilton W, et al. Br J Cancer 2008;
98:323-7.
CONTINUACIÓN DEL CASO...
Luego de efectuada una correcta anamnesis y un adecuado examen físico, Ud.
revisa el caso de este paciente de 63 años con diarrea aguda de probable origen
viral de 3 días de evolución, que se encuentra taquicárdico en reposo con
mucosas semihúmedas y decide realizar análisis de sangre que incluyó: hemograma
completo, hepatograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma y leucocitos en
materia fecal.
LABORATORIO
Hematocrito:
40%.
Hemoglobina:
14
gr/dl.
Plaquetas:
413.000/mm3.
Leucocitos:
6.500/mm3
(fórmula normal).
Hepatograma:
normal.
Uremia:
50 mg%.
Creatininemia:
1,2
mg%.
Na:
138
mEq/l.
K:
3,3
mEq/l.
Leucocitos
en materia fecal:
2 x
campo.
PREGUNTA 3:
Ante los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio, ¿cuál es su
impresión diagnóstica?:
Principio del formulario
A. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped
inmunocompetente con signos leves de deshidratación. B. Diarrea aguda inflamatoria en huésped
inmunocompetente con signos leves de deshidratación. C. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped
inmunocompetente sin signos de deshidratación. D. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped
inmunocompetente con signos de deshidratación severa.
Final del formulario
Principio del formulario
Final del formulario
RPTA
A
El
paciente del caso presenta diarrea aguda (la duración es inferior a 2 semanas)
con características clínicas y examen directo de materia fecal que descartan
origen inflamatorio del cuadro y no presenta factores de inmunocompromiso
(ancianos, VIH +, diabetes, enfermedad hematológica, uso de quimioterapia,
entre otros).
• Adicionalmente
presenta dos signos de deshidratación (mucosas semihúmedas y taquicardia de
reposo) diagnosticados utilizando el “método Dhaka”.
Organización
Mundial de Gastroenterología, 2012 Guía Práctica de la Organización Mundial de
Gastroenterología: Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial.
PREGUNTA 4:
Ante un paciente inmunocompetente con diarrea aguda no inflamatoria con signos
leves de deshidratación, ¿cuál de las siguientes conductas NO adoptaría?
Principio del formulario
A. Suspender diurético, lácteos y fibra de su
dieta actual. B. Indicar una dieta apropiada para la edad,
distribuida en ingestas frecuentes y livianas a lo largo del día (seis
colaciones/día). C. Indicar rehidratación utilizando sales de
rehidratación oral. D. Indicar antibióticos. E. Indicar antidiarreicos.
La mayor
parte de los cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y
autolimitados en el tiempo, por lo que NO precisan tratamiento con
antibióticos.
•La indicación de
iniciar tratamiento antibiótico en una diarrea aguda depende de dos factores:
el tipo de paciente sobre el que incide y el microorganismo responsable.
•Respecto al tipo de
paciente, existe consenso en que determinadas circunstancias son subsidiarias
de tratamiento antibiótico con independencia del agente causal: 1) edades
extremas (lactantes o ancianos); 2) inmunosupresión; 3) coexistencia de
enfermedad cardiovascular; 4) prótesis valvular, vascular u ortopédica; 5)
anemia hemolítica. En estos casos, se puede utilizar empíricamente
ciprofloxacina (500 mg/12h) o trimetoprima-sulfametoxazol (160-800 mg/12 horas)
hasta disponer del resultado del coprocultivo.
•Asimismo, los
antibióticos están indicados para el tratamiento empírico de la diarrea del
viajero y para la diarrea secretoria adquirida en la comunidad cuando se conoce
el patógeno como Shigella, Salmonella, Campylobacter, o producidas por
parásitos
RPTA D
La
siguiente afirmación es verdadera o falsa?
Se ha confirmado que las diferentes cepas de probióticos entre las que se
incluyen L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, y
Saccharomyces cerevisiae (boulardii) son útiles para reducir la severidad y la
duración de la diarrea infecciosa aguda infantil.
Principio del formulario
A. Verdadero. B. Falso
•La
administración oral de los probióticos abrevia la duración de la enfermedad
diarreica aguda en niños en aproximadamente 1 día.
•Varios meta análisis
de ensayos clínicos controlados publicados muestran resultados consistentes en
revisiones sistemáticas, sugiriendo que los probióticos son seguros y eficaces.
•La evidencia que
proviene de estudios sobre gastroenteritis virales es más convincente que la
evidencia que surge de las infecciones bacterianas o parasitarias. Los
mecanismos de acción son específicos para cada cepa: existe evidencia para la
eficacia de algunas cepas de lactobacilos (por ejemplo, Lactobacillus casei GG
y Lactobacillus reuteri ATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii.
CONCEPTOS PARA RECORDAR
• Ante un paciente con diarrea
aguda la primera conducta consiste en evaluar la severidad de la enfermedad y
evaluar el estado de hidratación.
• El interrogatorio y un adecuado
examen físico permitirá evaluar la severidad de la enfermedad y diferenciar
entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria. La misma se establecerá según la
presencia de signos de deshidratación importante, diarrea sanguinolenta, dolor
abdominal, fiebre y el estado inmunológico del huésped.
• Son características de
diarrea inflamatoria: deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, presencia
de moco y/o sangre, puede acompañarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal
grave. Sus causas más frecuentes son las infecciosas.
• Hay ciertas pistas
epidemiológicas que pueden orientar al origen de la diarrea infecciosa, si se
consideran factores como el período de incubación, el antecedente de viajes
recientes y la prevalencia regional de diferentes patógenos, alimentos, o
relación con la ingesta de alimentos no habituales, riesgos profesionales, uso
reciente de agentes antimicrobianos, institucionalización, y riesgos de
infección por el VIH.
• Las causas no infecciosas de
la diarrea aguda constituyen el 10% y deben considerarse según el escenario
clínico y los antecedentes del paciente (enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome del intestino irritable, diarrea funcional, enfermedad celíaca,
isquemia intestinal, diverticulitis aguda o el consumo de drogas como laxantes,
antiácidos, digoxina, colchicina entre otros).
• Habitualmente no es
necesario hacer coprocultivos en aquellos pacientes inmunocompetentes que se
presenten con una diarrea aguda acuosa. En la mayoría de series de casos
publicados, solo alrededor del 1-2% de cultivos de heces resultan positivos.
Están indicados en:
Diarrea de más de tres días de evolución con
leucocitos positivos en las heces.
Diarrea con criterios de ingreso hospitalario,
independientemente de los días de evolución del cuadro.
Pacientes con evidencia o sospecha elevada de
SIDA u homosexualidad.
• Los exámenes de materia
fecal para parásitos y la endoscopia con toma de biopsias tienen indicaciones
especiales.
• La mayor parte de los
cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el
tiempo, por lo que no precisan de tratamiento antibiótico.
• La terapéutica consiste en:
1.Manejar la deshidratación.
oEvitar la deshidratación en pacientes
que aún no presentan signos de deshidratación, utilizando líquidos caseros o
SRO.
oRehidratación de los pacientes que ya
muestran una cierta deshidratación utilizando SRO, y corrección de la
deshidratación de los pacientes con una deshidratación severa, administrando
líquidos apropiados por vía intravenosa.
oMantener la hidratación utilizando una
SRO.
2.Tratamiento de los síntomas (de ser
necesario, considerar el subsalicilato de bismuto o loperamida en la diarrea
del viajero sin características disentéricas).
3.Indicar una dieta apropiada para la
edad distribuida en Ingestas frecuentes y livianas a lo largo del día.
4.Considerar terapia antimicrobiana para
patógenos específicos.