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NÓDULO HEPÁTICO Y AHORA QUÉ CONDUCTA DEBO TOMAR?

Mujer de 35 años, es derivada por su médico clínico para estudio de un hallazgo en la ecografía abdominal: nódulo en parénquima hepático.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente consultó a su médico clínico por dolor abdominal, localizado en hipocondrio derecho, intermitente de dos meses de evolución y de intensidad leve. El síntoma no tenía relación con la ingesta, ni con la defecación, aunque había comenzado luego de un cuadro de diarrea aguda. No presentaba otros síntomas acompañantes.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Apendicetomía en la adolescencia.
• Hábitos dietéticos: realiza dieta variada, niega consumo de alcohol o consumo de tabaco y practica actividad física dos veces por semana.
• Antecedentes ginecológicos: menarca: 11 años; dos gestas con partos normales; dos hijos de 7 y 12 años. Ritmo menstrual regular: 3/28. Consume anticonceptivos orales (ACO) hace 7 años.

ANTECEDENTES FAMILIARES 

Padre fallecido por infarto agudo de miocardio.
Madre con hipertensión arterial.

EXAMEN FÍSICO

Sin signos de hepatopatía crónica.
A la palpación, en hipocondrio derecho, hepatomegalia de dos cm por debajo del reborde costal de consistencia duro elástica y no dolorosa. 

TA:	120/75 mmHg.
Peso:	54 kg.
Talla:	1.68 m.
IMC:	19 kg/m2.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio

AST y ALT:	2 veces VN.
GGT y FAL:	1.5 veces el VN.
Bilirrubina total:	1.7 mg%.
Bilirrubina directa:	1.5 mg%.

El resto del perfil bioquímico (hemograma, ESD, perfil lipídico, TSH, proteinograma, Tiempo de Quick) fue normal. Los marcadores virales (VHB y VHC) fueron negativos.

Ecografía abdominal 

Se describe un nódulo hepático, heterogéneo, de aproximadamente 6 cm, localizado en lóbulo hepático izquierdo.


PREGUNTA 1:

Ante la paciente presentada, ¿cuál de los siguientes consideraría como diagnóstico menos probable?

 A. Hemangioma.  B. Hepatocarcinoma (HCC).  C. Hiperplasia nodular focal (HNF). 
 D. Adenoma hepático.

OPCIÓN CORRECTA: HEPATOCARCINOMA (HCC).

• Las herramientas para realizar una correcta evaluación de un nódulo hepático son: una historia clínica detallada, el examen físico y los estudios morfológicos. La biopsia es de utilidad en caso que los resultados obtenidos previamente sean poco concluyentes o se necesite mayor precisión diagnóstica para indicar el tratamiento apropiado. • El HCC es el tercer cáncer más común a nivel mundial; su incidencia ha ido en aumento en EEUU (8/100000 habitantes) con el aumento de la incidencia de la hepatitis crónica por VHC. • Su mayor incidencia comienza en la 4ta década y sigue en aumento durante los 10 a 20 años siguientes. • La cirrosis es el principal factor de riesgo para esta neoplasia; los virus hepatotrópos son los agentes etiológicos más frecuentes de la hepatopatía crónica (80%). Sin embargo el HCC puede desarrollarse en el 20% y en el 1% de los pacientes infectados por VHB y VHC sin cirrosis, respectivamente. • Entre los pacientes con cirrosis, el alcohol, el tabaco, la obesidad, la diabetes, la edad avanzada y el sexo masculino están asociados con un incremento en el riesgo para HCC. • La paciente del caso no presenta factores de riesgo ni signos o síntomas de hepatopatía crónica en estadio cirrótico.

PREGUNTA 2:

¿Cuál de los siguientes métodos elegiría para seguir el estudio de la paciente?.

 A. Biopsia de la lesión.  B. TC o RMN con contraste e/v con cuatro fases.  C. TC o RMN con contraste e/v estándar. 
 D. Punción aspiración con aguja fina de la lesión.

OPCIÓN CORRECTA: TC O RMN CON CONTRASTE E/V CON CUATRO FASES.

• Para realizar una correcta evaluación de un nódulo hepático debemos obtener una historia clínica detallada, realizar un detallado examen físico y realizar un estudio morfológico. • La ecografía abdominal es el primer método diagnóstico por imágenes realizado por su seguridad y bajo costo pero carece de la precisión diagnóstica de la TC y la RMN. • El aspecto más importante es la evaluación de la vascularización de la lesión, previo a la administración del contraste y luego del contraste en las fases arterial, venosa y venosa tardía. En este contexto, la TC a realizar es conocido como un estudio de cuatro fases, distinto de la TC abdominal estándar que incluye una fase venosa portal y otra tardía. • Una TC O la RMN técnicamente apropiadas darán la información clínica sobre las características de la lesión hepática, su ubicación y la relación con estructuras anatómicas (tales como la vesícula biliar y la vasculatura hepática) y en el caso de malignidad, permitir la estatificación del tumor. • La elección entre la TC y la RMN es controvertida a pesar de los múltiples estudios realizados comparando las características de cada uno para los diferentes tipos de lesión: por ej. estos estudios han demostrado que la RMN dinámica tiene mayor precisión que la TC para el diagnóstico de HCC. CONTINUACIÓN DEL CASO... Ud. solicita los marcadores tumorales que fueron normales (antígeno carcinoembrionario, alfafetoproteína y CA-19.9) y una TC con contraste e/v con informe de las cuatro fases (sin contraste, arterial, venosa y venosa tardía) que demostró una lesión sólida, en el segmento VIII de 60 x 50 x 55 mm con extensión hasta el segmento IV, hipodensa con relación al parénquima en fases contrastadas e isodensa en la fase sin contraste. Diagnóstico presuntivo: adenoma hepatocelular; se sugiere completar el estudio de la lesión con RMN dinámica del hígado. RM dinámica con gadolinio: en el segmento IVa-VIII se evidencia una lesión de 6 x 5 x 5.5 cm, de contornos bien delimitados, sin cápsula ni edema periférico. En las secuencias T1 la lesión era isointensa con el hígado y en las secuencias de TR largo era hipointensa con respecto al parénquima adyacente. En el estudio dinámico tras la administración de gadolinio la masa mostró un realce homogéneo en la fase arterial con posterior lavado en las demás fases persistiendo en éstos realces lineales centrales. Diagnóstico presuntivo: HNF o adenoma hepático. Considerando estos hallazgos se aconsejó la repetición de estudio con contraste para evaluar la excreción biliar para mayor precisión diagnóstica. Luego de su administración se identificó el mismo comportamiento que con el gadolinio e/v. En la fase hepatocitaria, no se detectó retención del contraste vía intravenosa (iv); esto permitió establecer el diagnóstico de adenoma hepatocelular. PREGUNTA 3: Ante este diagnóstico, ¿cuál es su próxima conducta?  A. Embolización de la arteria hepática.  B. Realiza seguimiento con imágenes cada 6 a 12 meses.  C. Resección quirúrgica de la lesión.   D. Confirmación diagnóstica mediante una biopsia.

OPCIÓN CORRECTA: RESECCIÓN QUIRÚRGICA DE LA LESIÓN.

• La conducta con los adenomas hepatocelulares requiere estrategias que son más agresivas que en la mayoría de otras lesiones hepáticas benignas debido al potencial para presentar hemorragias o el progreso a HCC. • La hemorragia ha sido reportada en el 11-29% de los adenomas hepatocelulares y en casi todos los casos de ruptura, ésta ha sido espontánea y en lesiones > 5 cm. • La resección debe considerarse cuando los adenomas hepatocelulares poseen un diámetro >5 cm y “en buenos candidatos quirúrgicos”. • La paciente del caso presenta una lesión de 6 cm, es joven y no presenta otras co-morbilidades. PREGUNTA 4: Considerando que la paciente del caso es una mujer joven y en edad fértil, ¿qué consejos adicionales le daría?  A. Continuar con los ACO para evitar futuros embarazos.  B. Suspender los ACO y evitar estrictamente futuros embarazos con otro método anticonceptivo.  C. Suspender los ACO y decidir libremente futuros embarazos.   D. No es necesario darle consejos adicionales pues el tratamiento ya se ha instituido.

OPCIÓN CORRECTA: SUSPENDER LOS ACO Y DECIDIR LIBREMENTE FUTUROS EMBARAZOS.

• Los ACO, los dispositivos intrauterinos que contienen hormonas y los anabólicos esteroideos deben evitarse en los pacientes portadores actuales o aquellos pacientes que tuvieron adenomas hepatocelulares. • El embarazo no está contraindicado en pacientes con adenomas hepatocelulares < 5 cm; sin embargo, y especialmente en este caso, debe realizarse una evaluación individualizada. Broker ME. et al. Int J Hepatol 2012; 2012: 725-35 . Van Aalten SM. et al. BMC Gastroenterol 2012; 12: 82.

CONCEPTOS PARA RECORDAR

• La correcta evaluación de un nódulo hepático incluye una historia clínica detallada, el examen físico y lo estudios morfológicos. La biopsia es de utilidad en caso que los resultados obtenidos previamente sean poco concluyentes o se necesite mayor precisión diagnóstica para indicar el tratamiento apropiado.

• La ecografía abdominal es el primer método diagnóstico por imágenes realizado por su seguridad y bajo costo pero carece de la precisión diagnóstica de la TC y la RMN.

• El aspecto más importante es la necesidad de evaluar la vascularización de la lesión, es decir el comportamiento del contraste endovenoso en las fases: sin contraste IV, arterial, venosa y venosa tardía. En este contexto, la TC cuatrifásica a realizar es conocido como un estudio de cuatro fases, distinto de la TC abdominal estándar.

• Una TC o RMN técnicamente apropiadas darán la información clínica sobre las características de la lesión hepática, su ubicación y relación con estructuras anatómicas (tales como la vesícula biliar y la vasculatura hepática), y, en el caso de cáncer, la estatificación del tumor.

• La elección entre la TC y la RMN es controvertida a pesar de los múltiples estudios realizados comparando las características de cada uno para los diferentes tipos de lesión: por ej. estos estudios han demostrado que la RMN dinámica tiene mayor precisión que la TC para el diagnostico de HCC. Así, debe utilizarse el estudio en que se tenga mayor experiencia en el medio en el que se estudie al paciente.

• Si el diagnóstico no puede ser realizado con estudios por imágenes, se debe realizar una biopsia. Una muestra de tejido tiene mayor precisión diagnóstica y proporciona más elementos para eventuales pruebas auxiliares (por ej. la inmunohistoquímica) en comparación con la aspiración con aguja fina.

• Los hemangiomas constituyen los tumores hepáticos benignos más comunes, con una prevalencia del 0.4-20% identificada durante la autopsia y una frecuencia real de 0.7-1.5%. Son más frecuentes en mujeres (5 a 1) entre la 3ra y 5ta década de la vida y considerando observaciones que estas lesiones han aumentado durante el embarazo y con el consumo de ACO, se sugiere que las hormonas sexuales femeninas pueden tener un rol en su patogénesis.

• La HNF es la segunda lesión benigna más frecuente con una prevalencia muy baja (0.03-3%) y, al igual que los hemangiomas, son más frecuentes en mujeres aunque de mayor edad (40-50 años).

• El HCC es la lesión hepática maligna más frecuente y es el tercero a nivel mundial; su incidencia ha ido en aumento en EEUU (8/100.000 habitantes) con el aumento de la incidencia de la hepatitis crónica por VHC.

• Su incidencia comienza en la 4ta década y sigue en aumento durante los 10 a 20 años siguientes. La cirrosis es el principal factor de riesgo para esta neoplasia; los virus hepatotrópos son los agentes etiológicos más frecuentes de la hepatopatía crónica (80%). Sin embargo el HCC se puede desarrollar en el 20% y el 1% de los pacientes infectados por VHB y VHC sin cirrosis, respectivamente. Entre los pacientes con cirrosis, el alcohol, el tabaco, la obesidad, la diabetes, la edad avanzada, el antecedente familiar de HCC y el sexo masculino están asociados con un incremento en el riesgo para HCC.

• El tratamiento de las lesiones depende de su etiología y de los síntomas presentados por los pacientes; los mismos incluyen medidas quirúrgicas o no quirúrgicas.

• Aquellas lesiones que son benignas y no causan síntomas solo requieren seguimiento mediante estudios por imágenes.