El Rincón del Gastroenterologo: diarrea cronica

CASO CLÍNICO 8: DIARREA CRÓNICA

Paciente de 28 años, sexo masculino, que consulta al gastroenterólogo por diarrea crónica (DC): 4-5 deposiciones por día, de 6 meses de evolución, que en forma progresiva y gradual, se acompañó de pérdida de peso: 8 kg (> 10% del peso habitual). Las heces eran líquidas, amarronadas, sin restos de alimentos o presencia de parásitos. Asimismo, refiere dolor en hipogastrio, de tipo cólico que precede a las deposiciones, que no contienen sangre, ni moco y se acompañan de tenesmo rectal. Los síntomas eran diurnos y nocturnos, no cedían ante la escasa ingesta que realizaba en caso de tener que pasar largos períodos de tiempo fuera de su casa. Había consultado a su médico clínico quien le solicitó estudios de sangre y materia fecal (MF), le indicó medidas higiénico-dietéticas y lo derivó al especialista.

ANTECEDENTES PERSONALES

No presentaba antecedentes de importancia como la ingesta de drogas, a excepción de inhibidores de la bomba de protones (IBP), que consumía ocasionalmente y en forma irregular por episodios de acidez. Niega viajes recientes o haber estado en contacto con personas con síntomas similares. Su ritmo catártico habitual consistía en dos deposiciones diarias (Bristol 3).

Como otros datos a tener en cuenta, se desempeña como analista de sistemas (cambió de trabajo dos meses previos al inicio del cuadro) y tiene pareja estable (heterosexual).

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre (53 años) con diagnóstico de adenoma tubulo velloso con displasia de alto grado en colon derecho resecado hace 3 años, en seguimiento y sin recidiva de la lesión.
Abuelo paterno con hemicolectomía izquierda por cáncer colorrectal (CCR) hace 6 años; libre de enfermedad.

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcido, hemodinámicamente estable, sin datos positivos en el examen realizado.

Tensión arterial:	110/60
Frecuencia cardíaca:	72 por minuto, regular e igual.
Talla:	1,76 m.
Peso:	59 Kg.
Indice de masa corporal (IMC):	19 kg/m2.

PREGUNTA 1:

¿Cuál de los siguientes diagnósticos descartaría en este paciente?

A. Diarrea crónica secundaria al compromiso del intestino delgado.
B. Diarrea crónica secundaria al compromiso del colon.
C. Diarrea funcional.
D. Diarrea por malabsorción de hidratos de carbono.

rpta c

La diarrea se produce como consecuencia de la alteración de los mecanismos fisiológicos que intervienen en el transporte hidroelectrolítico y/o la fisiología del músculo liso gastrointestinal. Fisiopatológicamente es el aumento de la excreción fecal de agua. Clínicamente se expresa como el aumento del número o disminución de la consistencia de las deposiciones. Contenido fecal mayor a 200 g/24 hs.

• Diarrea crónica (DC) es cuando la duración del cuadro clínico es mayor a 4 semanas.

• El primer paso ante un paciente que consulta por DC es tratar de discernir si la causa de la misma es funcional u orgánica.

• La diarrea funcional es la presencia recurrente o continua de MF blanda o acuosa, sin dolor abdominal, en el 75 % de las deposiciones, por un plazo de al menos 3 meses de evolución. Estos síntomas deben haber comenzado al menos 6 meses previos a establecer el diagnóstico. (Roma III)

• Algunas situaciones que orientan a pensar en diarrea orgánica son: historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o enfermedad celíaca, hospitalizaciones, viajes recientes, trastornos para alimentarse, pacientes inmunocomprometidos, antecedentes de enfermedades metabólicas, enfermedades de tejido conectivo, consumo de cafeína, uso de productos que contienen sorbitol y otros edulcorantes; alcoholismo, uso reciente de medicamentos (quimioterapia, laxantes, antibióticos, antidepresivos, inhibidores de la producción de ácido), duración de los síntomas, síntomas ano-rectales, sangrado intestinal (melena o hematoquezia), fiebre, esteatorrea, datos de laboratorio anormales, radioterapia y alteraciones psicológicas (ganancia secundaria).

• El paciente de nuestro caso posee características clínicas que nos obligan a pensar que estamos en presencia de una diarrea crónica orgánica: inicio gradual, pérdida de peso (> 10% del peso habitual) y síntomas nocturnos.

Fine KD, Schiller LR. Gastroenterology 1999; 116: 1461.
Longstreth G. et al. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480-91.
Remes Troche JM. et al. Revista de Gastroenterología de México 2010; 2: 226-30.
Sandhu DK. and Surawicz C. et al. Curr Gastroenterol Rep

CONTINUACIÓN DEL CASO CLÍNICO...

Se reciben los datos de laboratorio solicitados por el médico clínico:

Laboratorio:

Hto:	40%.
Hb:	14 g/dl.
Leucocitos:	6.000/mm3.
Plaquetas:	350.000/mm3.
ESD:	15 mm.
Tiempo de Protrombina:	90%.
Glucemia:	80 mg%.
Urea:	40 mg%.
Creatinina:	1 mg%.
Na:	145 mEq/l.
K:	3.7 mEq/l.
Albúmina:	4 g/dl.
Anticuerpo antiendomisio IgA:	Negativo.
Anticuerpo antitransglutaminasa IgA:	< 20 UA/l.
IgA total:	152 mg% (normal).
Perfil tiroideo:	Normal.
VIH:	Negativo.

Test del H2 para malabsorción de lactosa, sacarosa y sobrecrecimiento bacteriano negativos.

Estudios en MF:

Directo:	2 leucocitos/campo
Cultivo:	Negativo
Parasitológico en fresco y seriado:	Negativo.
Gap osmótico:	< 50 mOsm/l.
Esteatocrito:	< 4gr/24 hs.

PREGUNTA 2:

Ante estos hallazgos de laboratorio, ¿cómo categorizaría a la DC?

A. Diarrea inflamatoria.
B. Diarrea acuosa secretora.
C. Diarrea por malabsorción.
D. Diarrea acuosa osmótica.

rpta b

OPCIÓN CORRECTA: DIARREA ACUOSA SECRETORA

OPCIÓN INCORRECTA: DIARREA POR MALABSORCIÓN.

• En todo paciente con DC se deben hacer análisis bioquímicos de rutina: hemograma, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea y electrolitos séricos. Adicionalmente deberá categorizarse la diarrea solicitando en la MF: examen directo, esteatocrito, ionograma, clearance de alfa1 antitripsina y aunque la posibilidad de recuperar patógenos es baja, dependiendo de las características clínicas y los factores de riesgo de la población estudiada, podrán solicitarse parasitológico en fresco y seriado.

• Desafortunadamente ningún dato clínico ha sido útil para identificar con absoluta certeza la presencia de grasa en las heces; por ello, aún es necesario buscar su existencia con métodos de laboratorio: Sudan III (presencia o ausencia), esteatocrito (método semicuantitativo para estaeatorreas moderadas y severas) y/o el método de Van de Kamer (método cuantitativo).

• La malabsorción de azúcares (glucosa, lactosa o sacarosa) pueden diagnosticarse con test del H2 en el aire espirado; los valores >20 partes por millón hacen diagnóstico de malabsorción de hidratos de carbono.

• El clearance de alfa1-antitripsina (CL alfa1-AT) se basa en la determinación de esta proteína plasmática, anti proteolítica, sintetizada por el hígado, que no es degradada por las proteasas intestinales ni es reabsorbida, por lo que su determinación en las heces constituye un fiel marcador del escape de albúmina a la luz intestinal. Es un excelente marcador de enteropatía perdedora de proteínas y más aún, si se tiene en cuenta que los alimentos no contienen alfa1-AT, a excepción de la leche humana, por lo que su determinación no se considera un método apropiado en los lactantes amamantados. El resultado se expresa en ml/24 horas, cuyo valor normal debe ser inferior a 20 ml/día.

OPCIÓN INCORRECTA: DIARREA INFLAMATORIA.

• En todo paciente con DC se deben hacer análisis bioquímicos de rutina: hemograma, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea y electrolitos séricos. Adicionalmente deberá categorizarse la diarrea solicitando en la MF: examen directo, esteatocrito, ionograma, clearance de alfa1 antitripsina y aunque la posibilidad de recuperar patógenos es baja, dependiendo de las características clínicas y los factores de riesgo de la población estudiada, podrán solicitarse parasitológico en fresco y seriado.

• La presencia de sangre y/o pus en la MF establece el diagnóstico de diarrea inflamatoria y requiere la realización de estudios endoscópicos. El cultivo de la MF y la determinación de toxinas para C. difficile deben completar el abordaje diagnóstico.

• La medición de la calprotectina fecal (CPF), una proteína neutrofílica en heces, ha sido estudiada como un marcador de inflamación intestinal. La presencia de cifras de CPF > 50 mcg/g han permitido diferenciar entre EII y enfermedades no orgánicas en pacientes sintomáticos; ante valores elevados los estudios endoscópicos están indicados para descartar la patología mencionada. Si bien ha sido estudiada en otras patologías, la información disponible es limitada.

• Los niveles de CPF se correlacionan bien con la actividad inflamatoria endoscópica e histológica.

OPCIÓN INCORRECTA: DIARREA ACUOSA OSMÓTICA.

CASO CLÍNICO 8: DIARREA CRÓNICA

PREGUNTA 3:

Ante un paciente con diarrea acuosa secretora Ud. solicita una videoendoscopia digestiva alta (VEDA) con biopsias de bulbo y segunda porción duodenal en búsqueda de atrofia vellositaria y una videocolonoscopia (VCC) con toma de biopsias múltiples y escalonadas para establecer el diagnóstico de colitis microscópica.

¿Cuál de las siguientes patologías no consideraría como diagnóstico diferencial en este paciente?

A. Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
B. Enteropatía asociada a drogas.
C. Colitis colágena (CC).
D. Colitis linfocítica (CL).
E. Carcinoma medular de tiroides.

rpta a

OPCIÓN CORRECTA: ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

• El paciente presentado en este caso cursa con una DC acuosa secretora de acuerdo a los datos clínicos y de laboratorio (GAP menor a 50 mOsm/l).

• La EII es un patología que cursa con características clínicas diferentes: DC con moco, sangre, tenesmo rectal y dolor abdominal.

Burri E; Beglinger C. Swiss Med Wkly 2012; 142:w13557.
Remes Troche JM. et al. Revista de Gastroenterología de México 2010; 2: 226-30.
Juckett G. and Trivedi R. Am Fam Physician 2011; 84: 1119-26.

OPCIÓN INCORRECTA: CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES.

• Es un cáncer de la glándula tiroides que comienza en un tipo de células, denominadas células "C", que liberan la hormona llamada calcitonina.

• Hay dos formas de carcinoma medular tiroideo:

Carcinoma medular tiroideo esporádico, que afecta a los adultos. La mayoría de estos carcinomas son esporádicos.
Carcinoma medular tiroideo hereditario, el cual se transmite de padres a hijos.

• Una de las manifestaciones clínicas, además del agrandamiento tiroideo con o sin adenomegalias, puede ser la diarrea acuosa secretora. El diagnóstico se realiza mediante el dosaje de calcitonina plasmática y una ecografía de la glándula tiroidea.

• Este paciente no presenta datos positivos al examen físico y aún no realizó los estudios para descartar las patologías más prevalentes que causan DC.

National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines in Oncology 2010; 8: 1228.

OPCIÓN INCORRECTA: ENTEROPATÍA ASOCIADA A DROGAS.

• Las drogas son causa frecuente de diarreas. Muchas de ellas son agudas y se desarrollan mientras el paciente recibe tratamiento con antibióticos o luego de haber finalizado el mismo (C. difficile).

• Sin embargo, la injuria intestinal también se ha reportado en asociación al uso crónico de algunos medicamentos como inmunosupresores (micofenolato mofetil, azatioprina) antiinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibidores de bomba de protones (IBP), antiarrítmicos (quinidina) y antiagregantes plaquetarios (ticlopidina), entre otros.

• El paciente en cuestión niega el consumo regular de fármacos (la excepción es la ingesta esporádica de IBP).

Murray J A. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012 ; 26: 581-600.
Abdullah M. et al. The Indonesian Journal of Internal Medicine 2013; 45:157-165.
Juckett G. and Trivedi R. Am Fam Physician 2011; 84: 1119-26.

PCIÓN INCORRECTA: COLITIS COLÁGENA (CC).

• La CC y la CL son enfermedades incluidas en el espectro del síndrome de colitis microscópica (CM). La sospecha clínica de esta patología debe establecerse ante pacientes con diarrea acuosa crónica o intermitente.

• La VCC es normal en más del 80% de los casos y en el resto pueden observarse alteraciones inespecíficas como eritema y edema leve. La única manera de establecer un diagnóstico precoz en estos pacientes es obtener biopsias múltiples escalonadas de todo el colon de forma rutinaria.

• El criterio específico para el diagnóstico de la CC es la presencia adicional de una banda irregular de colágeno inmediatamente por debajo del epitelio de superficie de la mucosa del colon en continuidad con la membrana basal, con un grosor igual o mayor a 10 µ en la tinción con tricrómico, que atrapa capilares superficiales y que presenta un borde inferior irregular y desflecado. La inmunotinción con tenascina es de ayuda en casos dudosos, ya que permite observar la banda colágena con mayor claridad.

• Este paciente aún no realizó estudios endoscópicos por lo que no puede excluirse la patología en cuestión.

OPCIÓN INCORRECTA: COLITIS LINFOCÍTICA (CL).

• La CC y la CL son enfermedades incluidas en el espectro del síndrome de colitis microscópica (CM). La sospecha clínica de esta patología debe establecerse ante pacientes con diarrea acuosa crónica o intermitente. La VCC es normal en más del 80% de los casos y en el resto pueden observarse alteraciones inespecíficas como eritema y edema leve. La única manera de establecer un diagnóstico precoz en estos pacientes es obtener biopsias múltiples escalonadas de todo el colon de forma rutinaria.

• El criterio específico es la presencia de un número de linfocitos intraepiteliales > 20 por 100 células epiteliales y ausencia del engrosamiento de la banda colágena subepitelial (< 10 µ).

• Este paciente aún no realizó estudios endoscópicos por lo que no puede excluirse esta patología.

CASO CLÍNICO 8: DIARREA CRÓNICA

CONTINUACIÓN DEL CASO CLÍNICO…

Se reciben los informes de los estudios endoscópicos solicitados:

Informe de la VEDA: normal. Biopsias de bulbo (2) y segunda porción duodenal (4): normales.
Informe de la VCC: mucosa de aspecto normal hasta ciego. En colon transverso se identifica un pólipo sésil de 9 mm que se reseca con ansa y electrocauterio; se toman biopsias escalonadas y múltiples en búsqueda de colitis microscópica.

A/p:	Pólipo de colon: serrato.
	Biopsias escalonadas de colon: colitis linfocítica (CL).

PREGUNTA 4:

Ante este diagnóstico, ¿cuál es la conducta terapéutica inicial más adecuada?

A. Medidas higiénico dietéticas.
B. Medidas higiénico dietéticas y antidiarreicos ó agentes formadores de masa.
C. Medidas higiénico dietéticas y colestiramina.
D. Medidas higiénico dietéticas y probióticos.
E. Medidas higiénico dietéticas y metronidazol.

rpta b

OPCIÓN CORRECTA: MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Y ANTIDIARREICOS Ó AGENTES FORMADORES DE MASA.

• Inicialmente se deben discontinuar las drogas asociadas a la CL (AINEs, IBP)

• Algunos pacientes con diagnóstico de CL pueden presentar remisiones espontáneas de la DC y otros, en cambio, en casos leves pueden mejorar con tratamiento sintomático (antidiarreicos como loperamida y agentes formadores de masa como el psyllium).

• En la mayoría de los casos es necesario un tratamiento específico.

• Deben valorarse las probables los factores dietéticos que pueden contribuir a la diarrea (lactosa, fructosa, sorbitol, exceso de ingesta de cafeína o alcohol, así como suprimir la fibra).

• Cuando un fármaco consigue controlar la diarrea debería mantenerse durante 3-6 meses y en ese momento suspenderlo. Si se produce la recurrencia de los síntomas deberá iniciarse un tratamiento de mantenimiento con el mismo tratamiento inicial.

CASO CLÍNICO 8: DIARREA CRÓNICA

CONTINUIDAD DEL CASO CLÍNICO …

Ud. decidió indicar medidas higiénico dietéticas y antidiarreicos/psyllium; sin embargo, al finalizar la segunda semana de tratamiento, el cuadro clínico no mejora.

PREGUNTA 5:

¿Qué conducta decide adoptar
A. Rotar fármacos a mesalazina.

B. Rotar fármacos a budesonida.
C. Rotar fármacos a inmunosupresores.
D. Rotar fármacos a octeotride.
E. Indicar cirugía.

rpta b

OPCIÓN CORRECTA: ROTAR FÁRMACOS A BUDESONIDA.

• La mayoría de los pacientes no requiere tratamiento especifico; las medidas higiénico dietéticas y el uso de antidiarreicos y/ o formadores de masa constituyen el tratamiento inicial. En casos en los que no hay respuesta clínica satisfactoria, es necesario descartar la existencia concomitante de enfermedad celiaca o enfermedad tiroidea y luego rotar el tratamiento a budesonida.

• Un ensayo clínico reciente sugiere que la budesonida a dosis de 9 mg/día durante 6 semanas, es un tratamiento eficaz para conseguir la remisión clínica en pacientes con CL. En este ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en cuarenta y un pacientes con diagnóstico de CL, la respuesta a budesonida fue del 86%, mientras que la respuesta al placebo fue del 40% (p = 0,004). No existen estudios que valoren la eficacia del tratamiento de mantenimiento en la CL.

Stewart MJ. et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011; 9: 881-90.
Pardi D and Kelly C. Gastroenterology 2011; 140: 1155-65.
Storr M. et al. ISRN Gastroenterology 2013; 1-12.

CONCEPTOS PARA RECORDAR

• Se define como diarrea crónica al aumento del número o disminución de la consistencia de las deposiciones y cuya duración es mayor a 4 semanas.

• Lo primero que debe intentarse es discernir si la diarrea es funcional u orgánica.

• Los antecedentes que orientan a pensar en diarrea orgánica son: historia familiar de EII o enfermedad celíaca, hospitalizaciones, viajes recientes, trastornos para alimentarse, pacientes inmunocomprometidos, antecedentes de enfermedades metabólicas, enfermedades de tejido conectivo, consumo de cafeína, uso de productos que contienen sorbitol y otros edulcorantes; alcoholismo, uso reciente de medicamentos (quimioterapia, laxantes, antibióticos, antidepresivos, inhibidores de la producción de ácido), duración de los síntomas, síntomas ano-rectales, sangrado intestinal (melena o hematoquezia), fiebre, esteatorrea, datos de laboratorio anormales, radioterapia y alteraciones psicológicas (ganancia secundaria).

• En todo paciente con DC se debe hacer análisis bioquímicos de rutina: hemograma, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea y electrolitos séricos. Adicionalmente deberá categorizarse la diarrea solicitando en MF: examen directo, esteatocrito, ionograma fecal, CL de alfa1-AT y aunque la posibilidad de recuperar patógenos en materia fecal es baja, dependiendo de las características clínicas y los factores de riesgo de la población estudiada (inmunosuprimidos, viajes recientes, consumo de antibióticos) podrán solicitarse parasitológico en fresco y seriado para Isospora belli, Cryptosporidium, Microsporidium y Giardia y/o dosaje de toxinas en MF para Clostridium difficile.

• La CC y la CL son enfermedades incluidas en el espectro del síndrome de CM. La sospecha clínica de esta patología debe establecerse ante pacientes con diarrea acuosa crónica o intermitente con VCC normal.

• La única manera de establecer un diagnóstico precoz en estos pacientes es obtener biopsias múltiples y escalonadas de todo el colon de forma rutinaria para la confirmación histológica.

• Evolución y tratamiento de la CL:

• Algunos pacientes pueden presentar remisiones espontáneas de la diarrea y otros pueden mejorar con tratamiento sintomático (antidiarreicos como loperamida y agentes formadores de masa como el psyllium).
• En la mayoría de los casos no es necesario un tratamiento específico.
• Deben valorarse factores dietéticos que pueden contribuir a la diarrea (lactosa, fructosa, sorbitol, exceso de ingesta de cafeína o alcohol así como suprimir la fibra).
• Cuando un fármaco consigue controlar la diarrea debería mantenerse durante 3-6 meses y en ese momento intentar suspenderlo. Si se observa la recurrencia de los síntomas deberá iniciarse un tratamiento de mantenimiento con el mismo fármaco.
• Forman parte del tratamiento específico de las CL los siguientes fármacos: budesonide, colestiramina, mesalazina.
• En pacientes refractarios se han probado inmunosupresores, octeotride y la cirugía.

jueves, 1 de octubre de 2015

diarrea cronica