transplante intestinal

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Gastroduodenal fistula due to textiloma taken endoscopycally

Gastroduodenal fistula due to textiloma taken endoscopycally

Summary

In this case we present a patient with chronic abdominal pain of a year of evolution, three months before being admit­ted to hospital the patient presented melaena and anaemia. Within the surgery antecedents it appears a caesarean 2 years before and a cholecystectomy a year before. In the endoscopy study a textiloma was observed coming up from the postero­sior side of the antrum which, after its endoscopic removal, showed a gastro-duodenal fistula with a non-patent pylorus.

Key words. Textiloma, endoscopy, foreign body.

Cuando hablamos de la presencia de cuerpos extraños en el tubo digestivo se hace referencia a objetos alimentarios o no. La mayoría de las veces se ingieren en forma accidental y son susceptibles de producir lesiones o complicaciones, gene­ralmente en el tracto digestivo superior. Aunque no siempre es necesaria la intervención del endoscopista ante la existencia de un cuerpo extraño en el tubo digestivo, esta patología supone la segunda causa de urgencia endoscópica. Aproximadamente el 80 al 90% de los cuerpos extraños, voluntaria o acciden­talmente ingeridos, pasan espontáneamente y son expulsados con las heces, mientras que en el 10 al 20% de los casos es necesaria una intervención médica y solo aproximadamente el 1% de los casos precisan intervención quirúrgica.

Caso clínico

Paciente femenina de 27 años con cuadro clínico de un año de evolución aproximadamente caracterizado por dolor abdominal epigástrico inespecífico de predominio postprandial, tratada en otros centros médicos con respuesta parcial; en los úl­timos tres meses presentó exacerbación de los síntomas agregan­do deposiciones melénicas, halitosis y náuseas postprandiales.

Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía convencio­nal de urgencia por colecistitis aguda litiásica hace 12 me­ses y cesárea programada hace 2 años.

Se realizó endoscopía digestiva alta (EDA) que demostró la presencia de un cuerpo extraño con apariencia textil en la cavidad gástrica, no bien definido, motivo por el cual es trans­ferida al Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés.

Se realizó una nueva EDA que mostró un cuerpo ex­traño textil (compresa) emergiendo de la cara posterior del antro, el cual se logró extraer hacia la cavidad gástrica (Figuras 1 A y B). Previa intubación orotraqueal con el propósito de proteger la vía aérea, se removió una com­presa quirúrgica de 33×22 cm acompañada de abundante material purulento (Figuras 2 A y B). Inmediatamente se realizó otra EDA de control que mostró en la cara poste­rior del antro una fístula de 20 mm comunicada con la cara anterior del bulbo, la cual es permeable (Figuras 3 A, B, C, y D). Por el fenómeno de fibrosis y retracción por vecindad el píloro no era permeable. Además, se observó que al extraer el cuerpo extraño se produjo un desgarro mucoso en el tercio medio esofágico no complicado.

Figura 1. A y B. Cuerpo extraño que emerge de la cara posterior del antro gástrico, el cual fue extraído hacia la cavidad gástrica.

A

B

Figura 2. A y B. Extracción por esófago del textiloma, la manio­bra produjo un desgarro mucoso no complicado.

A

B

A los 15 días la paciente permanece asintomática con buena evolución. El control de EDA mostró permanencia de la fístula antrobulbar permeable, píloro cerrado y la mucosa del esófago normal.

Al año siguiente, la paciente se encontraba asintomá­tica, tolerando dieta. El laboratorio de rutina resultó den­tro de los parámetros normales. Se realizó una tomografía computada con contraste oral y endovenoso que evidenció una fístula gastroduodenal permeable con engrosamiento de la pared gástrica a predominio antral sin compromiso de los grandes vasos. Se realizó una colangiorresonancia con el objetivo de evidenciar una posible lesión de vías biliares, la cual fue normal. Ante estos hallazgos se decidió continuar con controles clínicos y no remitir a la paciente a cirugía para realizar la corrección quirúrgica de la fistula gastroduodenal.

Figura 3. A, B, C y D. Extracción de cuerpo extraño e ingreso con el endoscopio a través de la fístula gastroduodenal.

A

B

C

D

Discusión

Textiloma es el término usado para describir una masa de algodón que provoca una reacción en el interior del cuerpo lue­go de una cirugía. Combina la palabra “textil” (hechas de tela de esponja) y el sufijo “oma”, es decir, tumor o crecimiento.

Otra denominación encontrada en la literatura es el de gossypiboma, que históricamente deriva de la palabra latina gossypium para el algodón y la boma swahili para escondite. El término gossypiboma denota una masa de algodón que se retiene en el cuerpo después de la cirugía.¹

Los textilomas se producen posteriores a los procedi­mientos quirúrgicos abdominales, torácicos, cardiovascula­res, ortopédicos e incluso intervenciones neuroquirúrgicas.¹

Aunque la prevalencia real es desconocida, se estima en 1:1.000-10.000 operaciones intra-abdominales.²

El diagnóstico puede ser difícil, pues puede simu­lar un proceso maligno, abscesos o reacción granulosa exudativa. En este caso clínico presentamos las imáge­nes de los hallazgos endoscópicos de un textiloma que migró a la cavidad gástrica formando una fístula gastro-duodenal.

La migración transmural de un textiloma es una com­plicación rara que puede ocurrir cuando el cuerpo extra­ño está adyacente al tracto gastrointestinal.

Un estudio experimental en animales evaluó los texti­lomas describiendo cuatro estadios en el proceso de mi­gración, los cuales son: reacción a cuerpo extraño, infec­ción secundaria, formación de masa y remodelación.²

Suceden además dos tipos de reacciones a cuerpo ex­traño: la primera, una respuesta fibrinosa aséptica que crea adhesión, encapsulación y la eventual formación de granuloma de varios tamaños, por lo general los pacien­tes permanecen asintomáticos o presentan síndrome de pseudotumor; la segunda respuesta es exudativa que lleva a la formación de abscesos con o sin invasión bacteriana secundaria y a la formación de una fístula interna o ex­terna crónica.^2-3 En nuestro caso la paciente presentó un estadío de migración completa del cuerpo extraño a la cavidad gástrica con la formación de una fístula interna.

El intestino es el sitio más comúnmente afectado de­bido a su extensión y porque su pared ofrece menor re­sistencia. El estómago es un sitio inusual de migración transmural porque es relativamente pequeño, de localiza­ción alta en el abdomen y paredes gruesas.²

Porque los síntomas del textiloma suelen ser inespe­cíficos y pueden aparecer años después de la cirugía, el diagnóstico por lo general proviene de los estudios por imágenes y por un alto índice de sospecha clínica.4 La radiografía abdominal, la ecografía, la tomografía y la re­sonancia son útiles para el diagnóstico.

Yildirim y col publicaron 14 pacientes que tenían entre 25 y 79 años de edad.⁵ En su grupo, los síntomas iniciales comenzaron entre 5 días y 40 años después de la operación. La mayoría de los pacientes fueron ingresados en el hospi­tal con dolor abdominal u obstrucción intestinal.

Una vez que se diagnostica un textiloma, debe ser eli­minado. La cirugía había sido el pilar de la terapia durante muchos años. Sin embargo, algunos informes que reco­miendan métodos alternativos han aparecido recientemen­te en la literatura.⁶ Nosher y Siegel describen seis pacientes en quienes la extracción percutánea se realizó con éxito.⁷

Además de las dificultades diagnósticas y terapéuticas, el textiloma tiene implicancias médico-legales. La pre­sencia de un cuerpo extraño en el interior del paciente se puede probar fácilmente y el paciente puede litigar al cirujano responsable porque se trata de un problema evi­table. Evitar dejar los cuerpos extraños en el interior de los pacientes podría ser posible mediante la aplicación de tres medidas: el recuento minucioso de todos los mate­riales quirúrgicos, la exploración minuciosa del lugar de la cirugía en la conclusión de los procedimientos y el uso sistemático de material textil quirúrgico impregnado con un marcador radiopaco.

Gawande y col publicaron un artículo acerca de los factores de riesgo de los cuerpos extraños retenidos.⁸Los factores de riesgo estadísticamente significativos fueron la cirugía de emergencia, el cambio no planificado en la operación y el índice de masa corporal.

En nuestro paciente, el caso se torna interesante desde el punto de vista pronóstico ya que presenta un píloro no permeable por la fibrosis que se genera debido a la vecin­dad con la fístula gastroduodenal. En este caso la fístula actúa como píloro sin la presencia de síntomas de reten­ción gástrica. Actualmente en la literatura existen pocos datos acerca de la evolución que puede tener la fístula gas­troduodenal que funciona actualmente como píloro, por este motivo creemos que realizar un seguimiento clínico antes de referir a la paciente a una corrección quirúrgica es la conducta indicada.

Conflicto de interés. Los autores no declaran ningún conflicto de interés. Los autores confirman que no hay nin­gún arreglo financiero.

Referencias

1. Ribalta T, McCutcheon I, Neto A, Gupta D, Kumar A, Biddle D, Langford L, Bruner J, Leeds N and Fuller G. Textiloma (Gos­sypiboma) Mimicking Recurrent Intracranial Tumor. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2004; 128: 749-758.
2. Erbay G, KoÇ Z, Çalifikan K, Araz F and Ulusan F. Imaging and clinical findings of a gossypibomamigrated into the stomach. Turkish Journal of Gastroenterology 2012; 23: 54-57.
3. Zantvoord Y, van der Weiden RM, van Hooff MH. Transmural­migration of retained surgical sponges: a systemic review. Obstet Gynecol Surv 2008; 63: 465-471.
4. Mouhsine E, Halkic N, Garofalo R, Taylor S, Theumann N, Guillou L, et al. Textiloma tejidos blandos: una falla potencial de diagnóstico. Can J Surg 2005; 48: 495-496.
5. Yildirim S, Tarim A, Nursal TZ, Yildirim T, Caliskan K, Torer N, Karagülle E, Noyan T, Moray G, Haberal M. Retenidas es­ponja quirúrgica (gossypiboma) después de una cirugía intraab­dominal o retroperitoneal: 14 casos tratados en un solo centro. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 390-395.
6. Alis H, Soylu A, Dolay K, Kalaycı M, Ciltas A. La intervención quirúrgica no siempre se requiere en gossypiboma con la migración intraluminal. Mundial J Gastroenterol 2007; 13 (48): 6605-6607.
7. Nocher JL, Siegel R. Percutaneous retrieval ofnonvascular foreign bodies. Radiology 1993; 187: 649-651.
8. Gawande A, Studdert D, Orav J, Brennan T, Zinder M. Risk Fac­tors for Retained Instruments and Spongesafter Surgery. N Engl J Med 2003; 348: 229-235.

Correspondencia: Diego Federico Daino
Correo electrónico: dfdaino@hotmail.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45(3):217-220

Tengo un polipo en el colon cuando me tengo que controlar

Varón de 53 años que consulta porque a su hermano de 56 años le diagnosticaron cáncer colorrectal (CCR). No refiere síntomas gastrointestinales. Su ritmo catártico es diario con heces formes, sin evidencias macroscópicas de sangrado.

ANTECEDENTES PERSONALES

• HTA en tratamiento con enalapril 10 mg/día.
• Dislipemia en tratamiento con simvastatina 10 mg/día.
• IMC: 28 kg/m2 (Sobrepeso).
• Colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular sintomática a los 38 años.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: fallecido por cáncer de pulmón.
Hermano: adenoma tubulovelloso con focos de carcinoma in situ.

EXAMEN FÍSICO

TA: 130/80
FC: 75 por min
IMC: 28 kg/m2

Sin datos positivos.

PREGUNTA 1:

Ante un paciente asintomático, con antecedentes de un familiar de 1er grado de CCR (hermano < 60 años), que método utiliza para la pesquisa?

 A. Sangre oculta en materia fecal (SOMF).  B. Colonoscopia virtual (CV).  C. Videocolonoscopía (VCC). 
 D. Colon por enema doble contraste (CxE).
 E. Videorectosigmoideoscopía (VRSC).

OPCIÓN CORRECTA: VIDEOCOLONOSCOPÍA (VCC).

• Ante un paciente que debe realizar pesquisa de CCR la estratificación del riesgo es determinante para elegir el procedimiento diagnóstico y además de los resultados de los estudios, para establecer los intervalos de seguimiento. • Con el antecedente de un familiar de 1er grado con CCR la pesquisa de CCR se realiza con VCC: se debe iniciar a los cuarenta años o diez años antes del caso índice (lo que ocurra primero). • Aproximadamente el 30% de las personas tienen factores de riesgo para CCR, que incluyen la historia familiar o personal de CCR o de adenomas(riesgo moderado), historia personal de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y los Síndromes Hereditarios (riesgo alto). El 70% restante se consideran de riesgo promedio: su único factor de riesgo es la edad (= 50 años). • La VCC de vigilancia en el paciente del caso clínico debe repetirse cada cinco años considerando que el procedimiento fue completo (hasta ciego), que la preparación fue adecuada (colon limpio, Boston =7) y que no presentó lesiones. CONTINUACIÓN DEL CASO... El paciente se realiza una VCC cuyo informe fue:Se progresa hasta ciego sin dificultad. En colon ascendente, próximo al ángulo hepático, se identifica un pólipo sésil de 8 mm que se reseca con ansa de polipectomía; a 20 cm. del margen anal se identifica otra lesión elevada de 2 cm que se reseca en fragmentos con técnica de mucosectomía; aislados ostium diverticulares de pequeño tamaño en colon descendente y sigmoides. Limpieza total del colon: Boston 9. DIAGNÓSTICO: Dos pólipos colónicos. Polipectomías. Enfermedad diverticular de colon. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Colon ascendente: adenoma serrato sésil. Colon sigmoides: adenoma tubulovelloso categoría 3 de Viena;márgenes no evaluables. OPCIÓN CORRECTA: INDICA VCC DE CONTROL A LOS2-6 MESES.  • El intervalo de vigilancia en pacientes con antecedentes personales de pólipos colónicos debe efectuarse según el número, el tamaño y la histología de las lesiones y el tipo de resección realizada. • Los pacientes con lesiones adenomatosas sésiles que fueron resecadas mediante mucosectomía en fragmentos, deben controlarse con un intervalo de dos a seis meses para evaluar si la resección fue completa y resecar eventuales restos de tejido remanente. • El paciente del caso presentó dos lesiones que deben ser vigilados en dos intervalos (IV) diferentes: uno según el tipo de resección (IV más corto) y otro según la histología de las lesiones. • El IV según el tipo de resección es el que indica el próximo control por ser más corto. CONTINUACIÓN DEL CASO... El paciente realiza una VCC de control a los 6 meses (completa y con buena preparación: Boston 8) y la misma no evidenció hallazgos patológicos. PREGUNTA 3: Luego de la mucosectomía (piece meal) por un adenoma tubulo velloso y cuyo control endoscópico demostró que la resección fue completa, ¿cuál es su próxima conducta?  A. Otorga el alta al paciente.  B. Indica control a los 3 años.  C. Indica control a los 5 años.   D. Indica control al año.  OPCIÓN CORRECTA: INDICA CONTROL A LOS 3 AÑOS.  • Los pacientes con historia personal de pólipos adenomatosos deben ser vigilados con VCCya que esta estrategia reduce la incidencia de CCR. • El intervalo para realizar la vigilancia en pacientes con antecedentes personales de pólipos colónicos debe realizarse según el número, tamaño e histología de las lesiones y el tipo de resección realizada. • El paciente del caso presentó dos adenomas: uno de ellos >1 cm y con componente velloso; luego de realizado el control a los seis meses (por el tipo de resección), el próximo está determinado por el tamaño y la histología del pólipo más grande (componente velloso) ydebe ser realizado a los 3 años. CONTINUACIÓN DEL CASO... Ud. indica al paciente hacer el control endoscópico a los tres años. PREGUNTA 4: En la misma consulta,el paciente le solicita un consejo con respecto a las indicaciones vinculadas a la dieta y/ó modificaciones del estilo de vida para la prevención primaria de pólipos de colon, ¿cuál es su consejo?  A. Consumo de AAS.  B. Consumo de estatinas.  C. Consumo de acido fólico.   D. Moderar el consumo de carne rojas, promever actividad física y bajar de peso.  OPCIÓN INCORRECTA: CONSUMO DE AAS.  • En la población de riesgo medio, la administración de AAS se asocia de forma consistente con la reducción de CCR, en especial tras ser utilizado durante diez o más años y en dosis 75-300 mg/día. • La administración de AINE también reduce el riesgo de CCR en población de riesgo medio y la recurrencia de adenomas colorrectales y CCR en la población de riesgo elevado pero se asocia con efectos secundarios cardiovasculares, gastrointestinales y renales. • Por lo tanto, en la actualidad, su uso rutinario no se recomienda para la prevención de CCR en la población general debido a la posible toxicidad asociada. Sin embargo, existen poblaciones específicas en las que el beneficio potencial asociado a su uso puede ser superior a los riesgos, como en el caso de grupos de riesgo mayor. OPCIÓN CORRECTA: MODERAR EL CONSUMO DE CARNE ROJAS, PROMOVER ACTIVIDAD FÍSICA Y BAJAR DE PESO.  • La prevención primaria tiene como objetivos identificar los factores de riesgo en la dieta y en el estilo de vida para intentar modificarlos a través de la educación de la población. • Tanto la dieta como el estilo de vida, la quimioprevención y los antioxidantes pueden incidir en las diferentes etapas del desarrollo del CCR, ya sea previamente a la aparición de los adenomas, durante el crecimiento de éstos o en el proceso de transformación a cáncer. • El consumo de carne roja o procesada se asocia con un mayor riesgo de CCR. • El ejercicio físico ocupacional y recreativo en varones, y el ejercicio recreativo en mujeres reduce el riesgo de CCR. • La obesidad se asocia con un mayor riesgo de CCR, sobre todo en varones. La obesidad abdominal se asocia con mayor riesgo de CCR en ambos sexos. • Valores elevados del péptido C, la insulina circulante y los marcadores de glucemia se asocian con un incremento del riesgo de CCR. • El paciente del caso tiene sobrepeso por lo que las medidas recomendadas serán beneficiosas para su salud en general. CONCEPTOS PARA RECORDAR • Ante un paciente que debe realizar pesquisa de CCR la estratificación del riesgo es determinante para elegir el procedimiento diagnostico cuyos resultados permitirán establecer los intervalos de seguimiento. • La VCC es el método recomendado para realizar la pesquisa en la población con riesgo promedio. Métodos alternativos incluyen la SOMF anual, la VRSC cada 5 años sola o combinada con SOMF (ésta se realiza anualmente). • La CV y el DNA fecal no constituyen aun métodos recomendados para pesquisa. • La evaluación genética está recomendada en individuos con Síndromes Hereditarios (Poliposis Adenomatosa Familiar y Cáncer colorrectal Hereditario No Poliposico) • Los individuos con historia familiar de CCR de primer grado < 60 años deben realizar pesquisa con VCC a partir de los 40 años o 10 años antes del caso índice ( lo que ocurra primero). • Los individuos con historia familiar de primer grado > 60 años deben realizar la pesquisa al igual que la población con riesgo promedio pero deben comenzar a los 40 años ( en lugar de los 50). • El riesgo de desarrollar CCR está aumentado en pacientes con colitis ulcerosa extensa y enfermedad de Crohn. El seguimiento con VCC y toma de biopsia cada uno a dos años comenzando luego de 8 a 10 años de realizado el diagnóstico está recomendado. • Los pacientes con historia personal de pólipos colónicos deben continuar con un programa de vigilancia que será individualizado dependiendo del número, tamaño, diagnostico histológico, tipo de resección y si esta fue completa o no.