colitis microscopica

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DIARREA AGUDA caso clinico paradigmático

CASO CLÍNICO 7: DIARREA AGUDA

Paciente de 63 años, sexo masculino, que consulta al departamento de emergencia, por el aumento del número de las deposiciones 6 a 8 por día durante los últimos 3 días, acompañado de dolor abdominal, tipo cólico, peri-umbilical que precedía a las deposiciones, sin moco, sangre, ni tenesmo rectal.

Al inicio del cuadro presentó nauseas y vómitos, inicialmente de contenido alimentario y posteriormente bilioso, que desaparecieron a las 12 horas de iniciado. Luego reanudó la ingesta con escaso volumen: té con leche y verduras hervidas. No presentó fiebre, aunque manifiesta marcada astenia y mialgias. No refiere haber realizado viajes recientes ó cambios en la dieta (cumple dieta hiposódica y baja en grasas).

Días previos al inicio del cuadro clínico estuvo cuidando a su nieto por gripe.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Hipertensión arterial controlada.
• Dislipemia diagnosticada hace 3 años.
• Tabaquista de 20 paquetes al año.
• A través de una video colonoscopía (VCC), realizada por pesquisa de cáncer colorrectal (CCR) hace 2 años, le diagnosticaron: hemorroides internas.

El tratamiento indicado por su médico de cabecera, que cumple hace más de cinco años, es el siguiente: aspirina (AAS) 100 mg/día, furosemida 40 mg/día, dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) * antes del desayuno y atorvastina 10 mg/día. 

* Dosis estándar de IBP: lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg.

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcido, taquicárdico, normotenso y sin fiebre.

Tensión arterial:	120/60; sin ortostatismo.
Frecuencia cardíaca:	100 por minuto, pulso regular e igual.
Talla:	165 cm.
Peso:	63 Kg.
Indice de masa corporal (IMC):	23 kg/m2.

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel periumbilical, sin signos peritoneales. Ruidos hidroaéreos aumentados. Mucosas semihúmedas. 

PREGUNTA 1:

¿Cuál es la primer conducta que deberíamos adoptar ante un paciente con diarrea aguda?

 A. Evaluar la severidad de la enfermedad y el estado de hidratación.  B. Identificar las causas probables en base a la anamnesis.  C. Solicitar coprocultivo. 
 D. Solicitar estudios fecales para detectar parásitos. 
 E. Solicitar sigmoideoscopia y biopsia. 

OPCIÓN CORRECTA: EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Y EL ESTADO DE HIDRATACIÓN.

• El interrogatorio y un adecuado examen físico permitirá evaluar la severidad de la enfermedad. La misma se establecerá según la presencia de signos de deshidratación importante, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, fiebre y el estado inmunológico del huésped. • Son signos de deshidratación en adultos: Frecuencia de pulso > 90 Hipotensión ortostática Hipotensión supina y ausencia de pulso palpable Lengua seca Órbitas hundidas Pellizco perezoso de la piel (signo del pliegue positivo). World Gastroenterology Organization 2008. WGO Practice Guidelines Acute Diarrhea. Hamilton W, et al. Br J Cancer 2008; 98:323-7. PREGUNTA 2: Ante la presentación de este paciente que padece diarrea aguda y con las características mencionadas, ¿cuál es su principal sospecha diagnóstica?  A. Intoxicación alimentaria.  B. Diarrea del viajero.  C. Diarrea por antibióticos.   D. Diverticulitis aguda.   E. Gastroenteritis viral.  OPCIÓN CORRECTA: GASTROENTERITIS VIRAL.  • El diagnóstico de diarrea aguda es exclusivamente clínico y el paso siguiente ante un síndrome diarreico agudo es realizar una correcta anamnesis y exploración física con el objetivo de diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria. • Ante un paciente con diarrea aguda no inflamatoria (deposiciones abundantes, liquidas sin moco, sangre o pus, fiebre ni dolor abdominal persistente), que inició con vómitos y cuyo cuadro se presentó luego del contacto con un familiar con un síndrome gripal, la gastroenteritis viral es el principal diagnóstico a considerar. • Apoyan este diagnóstico la ausencia de otros factores epidemiológicos tales como la falta del antecedente de: viajes recientes, alimentos o circunstancias no habituales de ingesta de alimentos, riesgos profesionales, uso reciente de agentes antimicrobianos, institucionalización y riesgos de infección por el VIH. • Los agentes infecciosos constituyen el 90% de las causas de diarrea. Las infecciones virales (los implicados más frecuentes son los rotavirus, los virus Norwalk, los adenovirus entéricos y los astrovirus) son las más frecuentes y afectan a personas de todas las edades. Se transmiten por la vía fecal oral primariamente, aunque también pueden diseminarse por el contacto directo persona-persona. El período de incubación es corto (1-3 días) y el cuadro se presenta de forma aguda con diarrea sin productos patológicos, en general autolimitada, aunque puede prolongarse por espacio de una semana y acompañarse a veces de vómitos, fiebre y postración. Atmar RL. and Estes MK. Gastroenterol Clin N Am 2006; 35: 275-90. Asenjo Mota A. et al. Medicine 2008;10: 215-22.  CONTINUACIÓN DEL CASO... Luego de efectuada una correcta anamnesis y un adecuado examen físico, Ud. revisa el caso de este paciente de 63 años con diarrea aguda de probable origen viral de 3 días de evolución, que se encuentra taquicárdico en reposo con mucosas semihúmedas y decide realizar análisis de sangre que incluyó: hemograma completo, hepatograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma y leucocitos en materia fecal. LABORATORIO Hematocrito: 40%. Hemoglobina: 14 gr/dl. Plaquetas: 413.000/mm3. Leucocitos: 6.500/mm3 (fórmula normal). Hepatograma: normal. Uremia: 50 mg%. Creatininemia: 1,2 mg%. Na: 138 mEq/l. K: 3,3 mEq/l. Leucocitos en materia fecal: 2 x campo. PREGUNTA 3:  Ante los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio, ¿cuál es su impresión diagnóstica?:  A. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped inmunocompetente con signos leves de deshidratación.  B. Diarrea aguda inflamatoria en huésped inmunocompetente con signos leves de deshidratación.  C. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped inmunocompetente sin signos de deshidratación.   D. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped inmunocompetente con signos de deshidratación severa.  OPCIÓN CORRECTA: DIARREA AGUDA NO INFLAMATORIA EN HUÉSPED INMUNOCOMPETENTE CON SIGNOS LEVES DE DESHIDRATACIÓN.  • El paciente del caso presenta diarrea aguda (la duración es inferior a 2 semanas) con características clínicas y examen directo de materia fecal que descartan origen inflamatorio del cuadro y no presenta factores de inmunocompromiso (ancianos, VIH +, diabetes, enfermedad hematológica, uso de quimioterapia, entre otros). • Adicionalmente presenta dos signos de deshidratación (mucosas semihúmedas y taquicardia de reposo) diagnosticados utilizando el “método Dhaka”. Organización Mundial de Gastroenterología, 2012 Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial. PREGUNTA 4:  Ante un paciente inmunocompetente con diarrea aguda no inflamatoria con signos leves de deshidratación, ¿cuál de las siguientes conductas NO adoptaría?  A. Suspender diurético, lácteos y fibra de su dieta actual.  B. Indicar una dieta apropiada para la edad, distribuida en ingestas frecuentes y livianas a lo largo del día (seis colaciones/día).  C. Indicar rehidratación utilizando sales de rehidratación oral.   D. Indicar antibióticos.   E. Indicar antidiarreicos.  OPCIÓN CORRECTA: INDICAR ANTIBIÓTICOS.  • La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que NO precisan tratamiento con antibióticos. • La indicación de iniciar tratamiento antibiótico en una diarrea aguda depende de dos factores: el tipo de paciente sobre el que incide y el microorganismo responsable. • Respecto al tipo de paciente, existe consenso en que determinadas circunstancias son subsidiarias de tratamiento antibiótico con independencia del agente causal: 1) edades extremas (lactantes o ancianos); 2) inmunosupresión; 3) coexistencia de enfermedad cardiovascular; 4) prótesis valvular, vascular u ortopédica; 5) anemia hemolítica. En estos casos, se puede utilizar empíricamente ciprofloxacina (500 mg/12h) o trimetoprima-sulfametoxazol (160-800 mg/12 horas) hasta disponer del resultado del coprocultivo. • Asimismo, los antibióticos están indicados para el tratamiento empírico de la diarrea del viajero y para la diarrea secretoria adquirida en la comunidad cuando se conoce el patógeno como Shigella, Salmonella, Campylobacter, o producidas por parásitos. World Gastroenterology Organization 2008. WGO Practice Guidelines Acute diarrhea. García Cabezudo J y Santolaria S. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. 2da edición; Capitulo 21: 301.  La siguiente afirmación es verdadera o falsa? Se ha confirmado que las diferentes cepas de probióticos entre las que se incluyen L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, y Saccharomyces cerevisiae (boulardii) son útiles para reducir la severidad y la duración de la diarrea infecciosa aguda infantil.  A. Verdadero.  B. Falso  OPCIÓN CORRECTA: VERDADERO.  • La administración oral de los probióticos abrevia la duración de la enfermedad diarreica aguda en niños en aproximadamente 1 día. • Varios meta análisis de ensayos clínicos controlados publicados muestran resultados consistentes en revisiones sistemáticas, sugiriendo que los probióticos son seguros y eficaces. • La evidencia que proviene de estudios sobre gastroenteritis virales es más convincente que la evidencia que surge de las infecciones bacterianas o parasitarias. Los mecanismos de acción son específicos para cada cepa: existe evidencia para la eficacia de algunas cepas de lactobacilos (por ejemplo, Lactobacillus casei GG y Lactobacillus reuteri ATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii. CONCEPTOS PARA RECORDAR • Ante un paciente con diarrea aguda la primera conducta consiste en evaluar la severidad de la enfermedad y evaluar el estado de hidratación. • El interrogatorio y un adecuado examen físico permitirá evaluar la severidad de la enfermedad y diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria. La misma se establecerá según la presencia de signos de deshidratación importante, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, fiebre y el estado inmunológico del huésped. • Son características de diarrea inflamatoria: deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, presencia de moco y/o sangre, puede acompañarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. Sus causas más frecuentes son las infecciosas. • Hay ciertas pistas epidemiológicas que pueden orientar al origen de la diarrea infecciosa, si se consideran factores como el período de incubación, el antecedente de viajes recientes y la prevalencia regional de diferentes patógenos, alimentos, o relación con la ingesta de alimentos no habituales, riesgos profesionales, uso reciente de agentes antimicrobianos, institucionalización, y riesgos de infección por el VIH. • Las causas no infecciosas de la diarrea aguda constituyen el 10% y deben considerarse según el escenario clínico y los antecedentes del paciente (enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, diarrea funcional, enfermedad celíaca, isquemia intestinal, diverticulitis aguda o el consumo de drogas como laxantes, antiácidos, digoxina, colchicina entre otros). • Habitualmente no es necesario hacer coprocultivos en aquellos pacientes inmunocompetentes que se presenten con una diarrea aguda acuosa. En la mayoría de series de casos publicados, solo alrededor del 1-2% de cultivos de heces resultan positivos. Están indicados en: Diarrea de más de tres días de evolución con leucocitos positivos en las heces. Diarrea con criterios de ingreso hospitalario, independientemente de los días de evolución del cuadro. Pacientes con evidencia o sospecha elevada de SIDA u homosexualidad. • Los exámenes de materia fecal para parásitos y la endoscopia con toma de biopsias tienen indicaciones especiales. • La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que no precisan de tratamiento antibiótico. • La terapéutica consiste en: Manejar la deshidratación. Evitar la deshidratación en pacientes que aún no presentan signos de deshidratación, utilizando líquidos caseros o SRO. Rehidratación de los pacientes que ya muestran una cierta deshidratación utilizando SRO, y corrección de la deshidratación de los pacientes con una deshidratación severa, administrando líquidos apropiados por vía intravenosa. Mantener la hidratación utilizando una SRO. Tratamiento de los síntomas (de ser necesario, considerar el subsalicilato de bismuto o loperamida en la diarrea del viajero sin características disentéricas). Indicar una dieta apropiada para la edad distribuida en Ingestas frecuentes y livianas a lo largo del día. Considerar terapia antimicrobiana para patógenos específicos.

Hemorragia digestiva alta de origen no variceal

CASO CLÍNICO 4: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) DE ORIGEN NO VARICEAL

Paciente de 65 años, de sexo masculino que consulta por melena de 12 hs. de evolución y un episodio de hematemesis asociado a sudoración profusa, mareos e inestabilidad. Refiere epigastralgia diaria y postprandial, por la que se auto medicó esporádicamente con diclofenac 50 mg. Perdió 2 kg. de peso en el último mes.

ANTECEDENTES PERSONALES

Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta, hipertensión arterial, ex tabaquista (abandonó el hábito hace 2 años) y dislipemia.

El tratamiento indicado por su médico de cabecera fue aspirina (81 mg/día), enalapril 5 mg/día, atorvastatina 10 mg/día y dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) * antes del desayuno, que había abandonado en el último mes.

* Dosis estándar de IBP: lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg.

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcido, ansioso, taquicárdico, sudoroso, normotenso, con palidez cutáneo mucosa:
Tensión arterial: 100/60.
Frecuencia cardíaca: 120 por minuto, regular e igual.
Peso: 80 kg. Talla: 1.70 mts.
Índice de Masa Corporal: 27.6 kg/ m2

LABORATORIO DE INGRESO

Hto: 33%.	Hb: 10 gr %.	Plaquetas: 160.000/mm3.
Urea: 65 mg%.	Creatinina: 1 mg %.	Tiempo de Quick: 70%.	KPTT: 40”.

PREGUNTA 1:

Al ingresar este paciente al departamento de emergencias, ¿qué conducta inicial recomendaría?

 A. Solicitar una videoendoscopia digestiva alta (VEDA).  B. Solicitar una transfusión de glóbulos rojos.  C. Realizar una valoración integral del paciente, asegurando la vía aérea permeable, una adecuada mecánica respiratoria y su estado hemodinámico. 
 D. Colocar una sonda nasogástrica (SNG). 
 E. Indicar IBP endovenoso (e/v). 

OPCIÓN CORRECTA: REALIZAR UNA VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE, ASEGURANDO LA VÍA AÉREA PERMEABLE, UNA ADECUADA MECÁNICA RESPIRATORIA Y SU ESTADO HEMODINÁMICO.

• En el paciente con HDA y descompensación hemodinámica la prioridad es la pronta valoración de la mecánica respiratoria (vía aérea permeable) y el estado circulatorio que presenta el paciente. • Se deben colocar dos accesos venosos de grueso calibre, tipificar el grupo sanguíneo y factor e iniciar la reanimación con coloides o cristaloides bajo un estricto monitoreo con oxímetro de pulso: control de frecuencia cardíaca, tensión arterial y ritmo diurético. • La compensación hemodinámica con restauración del volumen circulante posee absoluta prioridad a la realización de cualquier otra conducta, incluida la realización de una VEDA. Perel P. et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD000567. Jairath,V, Barkun, A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011; 21: 657-70.

CONTINUACIÓN DE CASO...

Luego de realizar la correcta valoración y estabilización del paciente, administrar IBP e/v (bolo e infusión continua), se realizó la VEDA.

INFORME DE LA VEDA 

Esófago: mucosa de aspecto normal. CM a 42 cm de ADS.
Estómago: Lago mucoso con restos hemáticos. Mucosa de techo sin alteraciones. Cuerpo y antro congestión difusa con múltiples erosiones con depósito de fibrina. Píloro permeable.
Duodeno: bulbo: lesión excavada de 5 mm. de diámetro sobre la cara posterior con vaso visible (Forrest IIa). Duodeno normal.

ID:	Gastropatía erosiva.
	Úlcera de cara posterior de bulbo con signos de sangrado reciente. Forrest IIa.

PREGUNTA 2:

De acuerdo con los hallazgos de la VEDA, ¿cuál sería la conducta más apropiada para implementar en este paciente?

 A. Continuar exclusivamente con IBP 8mg/min durante 72 hs.  B. Solicitar biopsias para Helicobacter pylori (Hp).  C. Indicar IBP monodosis oral. 
 D. Realizar tratamiento endoscópico con dos métodos y biopsias para Hp. 
 E. Realizar tratamiento endoscópico con inyección de adrenalina y biopsias para Hp. 

CONTINUACIÓN DE CASO...

El paciente evoluciona favorablemente, sin nueva evidencia de sangrado. A las 72 horas de la admisión en UCI se decide su pase a sala general.

PREGUNTA 4:

¿Cuál de las siguientes conductas es considerada fútil y por consiguiente no debe indicarse durante el seguimiento de este paciente?:

 A. Indicar ingesta de líquidos claros.  B. Rotar el IBP de vía parenteral a vía oral.  C. Indicar tratamiento y control de erradicación de Hp (luego de al menos un mes de finalizado el mismo) en caso de recibir las biopsias positivas para infección por Hp.  D. Realizar VEDA de control.  E. Evaluar la necesidad de reanudar el tratamiento con AAS. 

OPCIÓN CORRECTA: REALIZAR VEDA DE CONTROL.  • El uso de la VEDA de control no está recomendada. • Escasos datos fundamentan el beneficio de la repetición de la VEDA en forma rutinaria luego de 24 horas de realizada la terapia hemostática endoscópica. • Estos estudios correspondieron a trabajos que perdieron vigencia y que no incluyeron el uso de IBP o de las terapéuticas endoscópicas modernas. • La VEDA de control debe realizarse en pacientes con evidencia clínica de sangrado recurrente para realizar terapia hemostática. Sung JJ. et al. Gut. 2011. Laine L, Jenssen D. Am J Gastroenterol 2012; 107: 345-60.  CONCEPTOS PARA RECORDAR • La primera conducta a adoptar en pacientes con HDA es la pronta valoración integral asegurando la vía aérea permeable, una adecuada mecánica respiratoria y estado hemodinámico. • La restauración del volumen mediante coloides y/ o cristaloides es prioritario frente a la realización de la endoscopía. La transfusión con glóbulos rojos debe reservarse para pacientes con Hb < 7gr/dl con comorbilidades cardiovasculares. • El uso de la SNG es controvertido. • La estratificación temprana de riesgo es crucial para determinar el tiempo óptimo para la realización de la endoscopía, definir altas posibilidades de resangrado y de esta manera evaluar el nivel de cuidado (UCI, sala general, “alta” hospitalaria). • Se reservan los IBP pre endoscopía para pacientes en los cuales la VEDA se demora, cuando no hay operadores entrenados en la terapéutica endoscópica disponibles dentro de las 24 horas y en pacientes que tengan altas posibilidades de presentar lesiones de alto riesgo.  • Se recomienda administrar 80 mg. de omperazol e/v seguido de una infusión continua de 8mg/min hasta la realización de la VEDA realizada dentro de las 16 horas subsiguientes. • Las úlceras pépticas con sangrado activo o vaso visible no sangrante (lesiones de alto riesgo de resangrado) tienen indicación de terapia hemostática endoscópica. • La inyección con adrenalina no debe utilizarse sola. Se recomienda la combinación con otra modalidad terapéutica como: terapia ablativa o mecánica. • El uso de la segunda VEDA de control no está recomendada. Esta está indicada en pacientes con evidencia clínica de sangrado recurrente.  • La detección de Hp mediante la toma de biopsias está recomendada en pacientes con úlcera sangrante. El tratamiento y la confirmación de la erradicación está indicado dado que disminuye la tasa de resangrado. • El reinicio de bajas dosis de AAS como prevención en enfermedades cardiovasculares debe evaluarse según el riesgo / beneficio cardiovascular y gastroenterológico en cada paciente. En caso de reanudar la terapéutica se recomienda hacerlo concomitantemente con IBP.