enfermedad celiaca

CASO CLÍNICO 9: ENFERMEDAD CELÍACA

Paciente de 40 años, sexo femenino, que consultó a su médico clínico por diarrea crónica (4 meses de evolución) y pérdida de peso (> al 10% del peso habitual). Las características de la materia fecal eran las siguientes: 2 a 3 deposiciones diurnas, esporádicamente nocturnas, abundantes, de aspecto esteatorreico, precedidas de dolor abdominal tipo cólico. Signo/sintomatología acompañante: astenia, caída de cabello, uñas quebradizas y edemas en miembros inferiores al final del día. Catarsis habitual: dos deposiciones diarias (Bristol 3).

El médico clínico le solicitó estudios de sangre y materia fecal (MF), le indicó medidas higiénico-dietéticas y la derivó al gastroenterólogo.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Anemia ferropénica crónica de etiología no aclarada.
• Aftas orales recurrentes.
• Hipotiroidismo, tratado con levotiroxina 100 ugr/día (dosis estable en el último año).

Como otros datos a tener en cuenta, la paciente es vegetariana desde hace 10 años (bajo la supervisión de un nutricionista), se desempeña como secretaria en un estudio de arquitectura, tiene pareja estable (heterosexual) y no refiere ningún cambio importante en su vida en el último año. 

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Madre: hipotiroidismo.
• Tío paterno: vitíligo.
• Padre fallecido por infarto agudo de miocardio a los 75 años.

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcida, hemodinámicamente estable, pálida, adelgazada, con edema de miembros inferiores, presencia de aftas bucales y uñas con estrías. Abdomen distendido, blando, indoloro, timpánico; ruidos hidroaéreos aumentados.

Tensión arterial:	100/60
Frecuencia cardíaca:	80 por minuto, regular e igual.
Talla:	1,68 m.
Peso:	49 Kg.
Indice de masa corporal (IMC):	17 kg/m2.

CASO CLÍNICO 9: ENFERMEDAD CELÍACA

LABORATORIO

Hematocrito:	33%.
Hemoglobina:	10.5 gr%.
Volumen Corpuscular Medio	78 µ
Albúmina:	2.3 gr%
VIH:	negativo

Resto de los exámenes (glucemia, urea, creatinina, ionograma, hepatograma, coagulograma, TSH) normales.

ESTUDIOS DE MF 

Directo:	Negativo (huevos y parásitos).
Volumen de 24 hs:	300 gr.
Esteatocrito:	10 %.
Clearance Alfa1 antitripsina (Cl alfa1 AT):	42 ml/24 hs.
Gap osmótico:	>50 mOsm/l.

PREGUNTA 1:

El primer paso ante un paciente que consulta por diarrea crónica (DC) es tratar de discernir si la causa de la misma es funcional u orgánica. Ante esta presentación clínica y los parámetros de laboratorio recibidos, ¿cómo categorizaría Ud. la DC?

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 A. DC acuosa secretora.
 B. DC funcional.
 C. DC inflamatoria. 
 D. DC por malabsorción. 

En todo paciente con DC se deben hacer análisis bioquímicos de rutina: hemograma, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea y electrolitos séricos. Adicionalmente deberá categorizarse la diarrea solicitando en la MF: examen directo, esteatocrito, ionograma, Cl alfa1 AT y aunque la posibilidad de recuperar patógenos es baja, dependiendo de las características clínicas y los factores de riesgo de la población estudiada, podrán solicitarse parasitológico en fresco y seriado.

• La paciente del caso presenta manifestaciones clínicas (palidez, caída de cabello, uñas quebradizas, edemas en miembros inferiores) y bioquímicas (anemia ferropénica, hipoalbuminemia, esteatocrito y Cl alfa1 AT por encima de los valores normales) de malabsorción de nutrientes, por lo tanto la DC debe ser categorizada como malabsortiva.

Rpta D

¿Cuál de los siguientes estudios NO solicitaría como método diagnóstico para continuar la evaluación de esta paciente?

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 A. Parasitológico directo de MF: muestras seriadas.
 B. Serología para Enfermedad Celíaca (EC).
 C. Video endoscopia digestiva alta (VEDA) con biopsia duodenal. 
 D. Hormonas tiroideas. 

 Rpta.D

La paciente tiene antecedentes de hipotiroidismo tratado y si bien una dosis excesiva de levotiroxina podría ser causa de diarrea secretora y malabsorción, el dosaje de TSH normal y la dosis estable de la hormona que recibe la paciente descartarían la causa endócrina de la DC.

CONTINUACIÓN DEL CASO CLÍNICO...

Ud. decide solicitarle el parasitológico de MF, la serología específica de EC y la VEDA con biopsias múltiples de bulbo y duodeno. Se reciben los siguientes resultados:

• Examen parasitológica: negativo
• Anti-transglutaminasa IgA: 50 U/ml. EmA IgA positivo e IgA total: 150 mg%.
• VEDA: esófago y estómago con mucosa normal. Duodeno: mosaico y peinado. Biopsias duodenales: Marsh 3C.

Se asume el diagnóstico de EC.

PREGUNTA 3:

Con el diagnóstico de EC, ¿cuál de las siguientes es su próxima conducta?

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 A. Inicia dieta libre de gluten (DLG).
 B. Evaluación nutricional e inicia DLG.
 C. Evaluación nutricional, inicia DLG y solicita densitometría ósea (DMO). 
 D. Evaluación nutricional, inicia DLG, DMO y solicita tránsito de intestino delgado (TID). 

El único tratamiento para la EC es la DLG de por vida. Ningún alimento o medicamento que contenga trigo, centeno y/o cebada o sus derivados se pueden consumir, ya que incluso pequeñas cantidades son perjudiciales. La mayoría de los pacientes reportan mejoría luego de dos semanas de tratamiento. La avena parece ser tolerada en forma segura por la mayoría de las personas con EC, pero su ingesta se desaconseja, por la contaminación cruzada. (Fuerte recomendación. Nivel de evidencia moderada).

• Los pacientes con EC deben ser derivados a un nutricionista especializado en EC con el fin de recibir una evaluación nutricional integral y educación sobre la distribución general de alimentos. (Recomendación fuerte. Nivel moderado de evidencia).

• Los pacientes con diagnóstico reciente de EC deben ser sometidos a pruebas y a tratamiento para deficiencias de micronutrientes. Debe incluir: hierro, ácido fólico, vitamina D y vitamina B12. (Recomendación condicional. Bajo nivel de evidencia).

• En adultos con EC sintomática la DMO debe ser realizada al momento del diagnóstico del desorden intestinal. Los principales causas de la alteración en la mineralización ósea de la EC son: el hiperparatiroidismo y la osteomalacia secundarios a malabsorción (calcio y vitamina D) y los mecanismos autoinmunes.

• En adultos con EC asintomática o silente, la DMO debería ser realizada luego de un año del la DLG, ya que en ausencia de otros factores de riesgo para fragilidad ósea, el riesgo de fractura en estos pacientes es similar al de la población general. Solamente tiene indicación de realizarla antes del período mencionado en mujeres peri o post menopáusicas, hombres >50 años, historia de fracturas, anemia ferropenica o déficit de Vit D de causa no explicada.

Rpta CFinal del formulario

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CONTINUACIÓN DEL CASO CLÍNICO...

Se recibió el laboratorio que confirmó anemia ferropénica; el resto de los micronutrientes solicitados (ácido fólico, vitamina D, vitamina B12, calcio) no presentaron alteraciones. La DMO fue normal. Se agrega suplemento de hierro por vía oral al tratamiento habitual (levotiroxina). Inicia DLG.

PREGUNTA 4:

¿Cuál de los siguientes pruebas NO usaría de rutina para el seguimiento del paciente con diagnóstico de EC?

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 A. Anticuerpos específicos (a-tTG IgA o a-DGP IgA o IgG).
 B. Dosaje de los micronutrientes como hierro, ácido fólico, vitamina D y vitamina B12 u otros cuyas determinaciones eran anormales.
 C. Control clínico para la detección de síntomas residuales o nuevos, la verificación de la adhesión a la DLG, la evaluación de eventuales complicaciones y/ ó condiciones asociadas (osteoporosis, anemia, etc). 
 D. VEDA con biopsias duodenales múltiples. 

 El seguimiento del paciente con diagnóstico de EC debe ser realizado por un profesional de la salud con conocimiento de EC.

• Los pacientes deben ser controlados regularmente: detección de síntomas residuales o nuevos, adhesión a la DLG y para la evaluación de complicaciones y/ ó condiciones asociadas (osteoporosis, anemia, etc).

• El seguimiento de la adherencia a la DLG debería basarse en un combinación de historia clínica y la serología específica (a-tTG-IgA o DGP IgA y/o IgG). No se recomienda la realización de biopsias duodenales para seguimiento del paciente celíaco, se reserva para casos especiales. (Recomendación fuerte. Nivel de evidencia moderada).

• Solamente se recomienda la VEDA con biopsias intestinales para el seguimiento de los casos con falta de respuesta clínica o la recaída de los síntomas a pesar de una DLG estricta. (Fuerte recomendación. Nivel de evidencia moderada).

• El seguimiento de los pacientes con EC debe incluir la verificación de la normalización de las alteraciones bioquímicas detectadas durante la investigación inicial de laboratorio. (Fuerte recomendación. Nivel de evidencia moderada).

Rpta D

CONTINUACIÓN DEL CASO CLÍNICO...

La paciente evolucionó favorablemente. Durante diez meses no presentó diarrea, aumentó de peso y normalizó el hematocrito y el proteinograma. Sin embargo, comenzó en los últimos tres meses con episodios de diarrea diurna, pérdida de peso (por restricción alimentaria), distensión abdominal y dolores cólicos.

Luego de realizar un exhaustivo interrogatorio, recibir la determinación de la a-tTG IgA en franco descenso y la normalización de los parámetros nutricionales, se concluyó que la paciente cumple DLG en forma satisfactoria.

PREGUNTA 5:

Ante la recurrencia de los síntomas, ¿cuál de las siguientes causas no consideraría inicialmente como responsable de la diarrea?

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 A. Colitis microscópica (CM).
 B. Enfermedad Celíaca Refractaria (ECR).
 C. Intolerancia a la lactosa. 
 D. Síndrome del Intestino Irritable (SII). 
 E. Sobrecrecimiento bacteriano. 

Rpta B

 La ECR se define por la presencia de signos y síntomas persistentes o recurrentes secundario a la atrofia de las vellosidades a pesar de una DLG estricta durante más de 12 meses y en ausencia de otros trastornos incluyendo linfoma intestinal.

• Si bien la paciente del caso clínico presentó recurrencia de los síntomas digestivos, no tiene alteraciones bioquímicas compatibles con malabsorción y la serología específica fue cuantitativamente inferior al valor inicial. Adicionalmente, el tiempo de recurrencia de los síntomas no cumple el período de tiempo establecido para definir la ECR.

• Por estas razones consideraríamos, inicialmente, otras causas que justifiquen los síntomas gastrointestinales como intolerancias digestivas, sobre crecimiento bacteriano y SII, entre otras.

CONTINUACIÓN DEL CASO...

Se realizaron los test de H2 en el aire espirado para la detección de sobrecrecimiento bacteriano e intolerancia a la lactosa. Finalmente la paciente tenía como diagnóstico adicional intolerancia a la lactosa, por lo que se aconsejó dieta sin lactosa. Actualmente la paciente permanece asintomática.

CONCEPTOS PARA RECORDAR

• Los pacientes con síntomas, signos o pruebas de laboratorio sugestivos de malabsorción, como la diarrea crónica con la pérdida de peso, esteatorrea, dolor abdominal posprandial y distensión abdominal, deben ser evaluados para EC.

• Los pacientes con un familiar de primer grado con diagnóstico de EC deben ser evaluados para esta enfermedad con o sin presencia de posibles signos o síntomas o evidencia de laboratorio de malasorción.

• La determinación de anticuerpos a-tTG IgA es la prueba con mayor seguridad diagnóstica para la selección de pacientes con sospecha de EC en mayores de 2 años. En forma concomitante se debe solicitar el dosaje de IgA total.

• Si la sospecha de EC es alta, la biopsia intestinal debe realizarse, incluso si serologías son negativas.

• Todas las pruebas serológicas para la pesquisa diagnóstica de EC se deben hacer con los pacientes cumpliendo dieta CON gluten.

• La confirmación del diagnóstico de EC requiere una combinación de hallazgos de la historia clínica, examen físico, serología y la VEDA con el análisis histológico de biopsias múltiples de duodeno.

• Se recomiendan múltiples biopsias del duodeno (dos biopsias de bulbo y al menos cuatro biopsias de la duodeno distal) para confirmar el diagnóstico de EC.

• La infiltración linfocítica en la ausencia de atrofia de las vellosidades no es específico para EC y deben considerarse otras causas de este hallazgo.

• El testeo del genotipo HLA-DQ2/DQ8 no debe utilizarse para el diagnóstico inicial de EC.

• Otros exámenes complementarios como la cápsula endoscópica deben ser considerados para la evaluación de la mucosa del intestino delgado en pacientes con complicaciones.

• Los pacientes con EC deben adherirse a la DLG (trigo, cebada y centeno) de por vida.

• Los pacientes con EC deben ser derivados a un nutricionista que tenga conocimientos sobre la enfermedad con el fin de recibir una evaluación nutricional integral y la educación para iniciar la DLG.

• Los pacientes con diagnóstico reciente de EC deben ser sometidos a pruebas y a tratamiento para deficiencias de micronutrientes (hierro, ácido fólico, vitamina D y vitamina B12).

• Los pacientes con EC deben ser controlados regularmente para síntomas residuales o nuevos, la adhesión a la DLG y evaluación de posibles complicaciones.

• El seguimiento de la adherencia a la DLG debe basarse en una combinación de historia y serología específica.

• La VEDA con biopsias intestinales debe ser utilizada para el seguimiento de los casos con falta de respuesta clínica o recaída de los síntomas a pesar de la DLG estricta.

• Los pacientes con ECR deben ser evaluados cuidadosamente para identificar y tratar la etiología específicamente en cada paciente. Los primeros pasos en la evaluación deben incluir la solicitud de serologías para EC, una revisión a fondo de la dieta del paciente por un dietista con experiencia en EC y eventualmente una nueva biopsia.

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varices yeyunales

La presencia de várices ectópicas es rara en pacientes con hipertensión portal, su presencia se ha estimado en 1 a 3% en pacientes con cirrosis y en 20-30% de los pacientes con hipertensión portal. Pueder estar localizadas en duodeno (las más frecuentes), intestino delgado y grueso, en la boca de las enterostomías y más raramente en peritoneo, árbol biliar, vagina y vejiga. La mortalidad cuando sangran es alta.

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  Este primer video es de un caso realizado por el Dr. Contardo, donde se controla el sangrado de várices yeyunales con inyección de monoetanolamina y banda. Es un paciente cirrótico con una gastroenteroanastomosis, por lo que se pudo llegar la yeyuno con el endoscopio. Este caso fué reportado en la Revista de la Sociedad de Gastroenterología (Manejo exitoso de hemorrogia por várice yeyunal con escleroterapia y endoligadura:Reporte de un caso).
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diseccion submucosa de cancer gastrico temprano

Cuando pensamos en disección submucosa estamos pensando en un procedimiento que sirve para retirar un cuarto de la mucosa del estómago realizado por un experto japonés en 2 horas, tal como lo hemos visto en los diversos cursos. Creo que la mayoría de lesiones que podemos tratar son como esta, una lesión de 3 a 6 cm. Y tratar una lesión de este tamaño no toma tanto tiempo, pero requiere entrenamiento previo. Además se ha demostrado que con la disección submucosa la tasa de resección es mayor también en tumores de 2 cm.

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  Para realizar este procedimiento es necesario realizar entrenamiento con modelo ex-vivo, tener experiencia en manejo de hemorragias digestivas y paciencia. El entrenamiento es necesario para familiarizarse con el IT-Knife y los otros aditamentos. El riesgo de perforación es grande si uno no maneja con propiedad los instrumentos. El factor principal para prolongar el tiempo del procedimiento o para impedir culminar es el manejo de la hemorragia digestiva. Alguien con experiencia en manejo de hemorragia puede aprender el procedimiento con mayor facilidad.
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• La técnica consta de los siguientes pasos:
  1.-Detección de la lesión, definir bordes con cromoscopia (indigo o electrónica).
  2.-Marcar la lesión con needle knife.
  3.-Profundizar un punto distal por donde se inicia el corte de los bordes.
  4.-Elevar los bordes de la lesión con suero salino y adrenalina.
  5.-Recortar los bordes de la lesión utilizando el IT-Knife2
  6.-Nuevamente elevar la lesión.
  7.-Realizar la disección submucosa
  8.-Cauterizar vasos sanguineos.
  9.-Repetir 6,7,8 las veces necesarias.
  10.Al final se puede usar un asa.
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  La disección debe ser profunda en la submucosa por la distribución de los vasos sanguineos. En la submucosa profunda se encuentran vasos mas grandes que luego se dividen en múltiples pequeños vasos. Si cortamos superficialmente vamos a tener sangrados mas frecuentes al cortar estos vasitos, pero si cortamos mas profundamente vamos a tener menos vasos, que se pueden identificar con mas facilidad, y cauterizarlos antes de que sangren. Esta gráfica intenta ilustrarlo. A la izquierda vemos el tronco vascular que luego se divide en la submucosa superficial. Y a la derecha lo que sería un corte axial.
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uso clinico de la rifaximina

http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1767/33/00330037_LR.pdf

trimebutina

DESCRIPCION
La trimebutina es un fármaco antiespasmódico, que se utiliza por vía oral, vía intravenosa, intramuscular o rectal en el tratamiento del dolor abdominal y otros trastornos abdominales incluyendo el síndrome del colon irritable.
Mecanismo de acción: inicialmente se atribuyó la eficacia clínica del compuesto a una actividad espasmolítica similar a la del floroglucinol o pinaverio. Sin embargo, a diferencia de estos compuestos antiespasmódicos, la trimebutina muestra una cierta actividad agonista hacia los receptores opiáceos intestinales y cerebrales de la rata y del perro. Esta actividad es inespecífica, no mostrando ninguna selectividad especial hacia los subtipos de receptores m, d o k . Esta propiedad puede ser la responsable de los efectos moduladores de la trimebutina sobre la motilidad intestinal: este fármaco administrado tanto por vía intravenosa como oralmente estimula la motilidad y revierte los efectos del estrés sobre la motilidad del yeyuno.
Igualmente, se ha comprobado que la trimebutina influye sobre la actividad visceral reduciendo la intensidad de los reflejos rectocolónicos de las ratas, lo que podría ser la causa de los efectos beneficiosos del fármaco en el síndrome del colon irritable o en las crisis de dolor abdominal. Además, la trimebutina se fija los plexos de Meissner y Auerbach, antagonizando la acetilcolina de un modo competitivo.
Farmacocinética: cuando se administra por vía oral, la trimebutina es metabolizada en el hígado para dar la nor-trimebutina, un metabolito activo, cuyos niveles plasmáticos son incluso superiores a los del fármaco nativo. Después de una dosis oral, los máximos niveles plasmáticos se alcanzan en 1-2 horas. Aproximadamente el 70% de la dosis se elimina en la orina de 24 horas
INDICACIONES Y POSOLOGIA
 Gastritis y vómitos asociados a úlcera gastroduodenal o espasmo del píloro
Administración oral:

• Adultos: se recomienda una dosis inicial de 300 a 400 mg por día divididos en 2 administraciones. Una vez conseguido el alivio de los síntomas, las dosis se pueden reducir a 200 mg/día

Administración intramuscular o intravenosa (asociada al tratamiento oral durante las crisis)

• Adultos: se recomiendan dosis de 50 mg asociadas a las dosis orales

Tratamiento del síndrome del colon irritable
Administración oral

• Adultos: se recomienda una dosis inicial de 300 a 400 mg por día. Una vez conseguido el alivio de los síntomas, las dosis se pueden reducir a 200 mg/día

 Tratamiento coadyuvante en gastroenteritis infantiles.
Administración oral:

• Niños menores de 1 años 12 mg//8-12 horas.
• Niños de 1 a 3 años: 24 mg/8-12 horas.
• Niños de 3 a 5 años: 48 mg/8-12 horas.

Los ancianos pueden responder a las dosis habituales de anticolinérgicos con excitación, agitación, somnolencia o confusión. Además, son especialmente sensibles a los efectos secundarios (estreñimiento, sequedad de boca, retención urinaria y precipitación de glaucoma no diagnosticado) que pueden causar la interrupción del tratamiento en caso extremo. El uso continuado puede originar daños en la memoria de pacientes geriátricos. Uso precautorio, en especial en tratamientos prolongados.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
La trimebutina está contraindicada en los pacientes que hayan mostrado reacciones de hipersensibilidad al fármaco o a cualquiera de los componentes de la medicación. Se recomienda precaución en pacientes tratados con antihipertensivos debido a que la trimebutina puede inducir en raras ocasiones hipotensión
Se desconocen los efectos de la trimebutina sobre el embarazo, por lo que no se recomienda su administración durante la gestación
Los anticolinérgicos en general pueden inhibir la lactancia. Se ignora si éste medicamento es excretado en cantidades significativas con la leche materna, y si ello podría afectar al niño. Los lactantes y niños pequeños son especialmente sensibles a los efectos adversos de los anticolinérgicos, sobre todo aquellos con parálisis espástica o lesión cerebral. Existe riesgo de un rápido aumento de la temperatura corporal cuando se administran a niños en lugares muy cálidos. Dosis elevadas pueden originar reacción paradójica caracterizada por hiperexcitabilidad. Se recomienda precaución en las madres lactantes tratadas con trimebutina. 
INTERACCIONES
No se conocen posibles interacciones de la trimebutina con otros fármacos. Si se administra por vía intravenosa, este fármaco muestra incompatibilidades galénicas con la dihidrostreptomicina, pentotal, oxiferriascorbato sódico y pentiobarbital. Estudios en animales de laboratorio han mostrado que la trimebutina aumenta la duración de los efectos curarizantes de la d-tubocurarina. Se desconoce la significancia clínica de esta interacción.
REACCIONES ADVERSAS
La trimebutina es muy bien tolerada, incluso en dosis elevadas siendo escasos los efectos secundarios descritos. La forma inyectable ha ocasionado alguna raras veces hipotensión y se han descrito casos de alergia representados por urticaria y dermatitis de contacto. Otros efectos secundarios son sequedad de boca, diarrea, dispepsia, náusea y constipación que afectan al 3.1% de los pacientes. Sobre el sistema nervioso central se han descrito somnolencia, fatiga y mareos en el 3.3% de los pacientes
Otros efectos adversos varios, reportados ocasionalmente, han sido problemas menstruales, mastodinia, retención de orina y ligera sordera

DOLOR ABDOMINAL Y DISTENSION ABDOMINAL RECURRENTES

CASO CLÍNICO 11: DOLOR Y DISTENSIÓN ABDOMINAL RECURRENTES…

Paciente de sexo femenino,23 años, estudiante de psicología, que consulta por episodios aislados de dolor abdominal tipo cólico a predominio en hipogástrico con irradiación a fosa ilíaca izquierda, de intensidad 6-7/10, que alivia luego de la eliminación de gases y la evacuación.

El síntoma aparece en cualquier momento del día, generalmente en el contexto de alguna situación de estrés o de ansiedad, por ejemplo cerca de las fechas de exámenes parciales o finales y también ante otras situaciones tensionantes. En tres oportunidades el dolor apareció sin motivo aparente. No refiere síntomas nocturnos. Adicionalmente y como síntoma acompañante presenta distensión abdominal.

Sus evacuaciones son explosivas, a veces duras tipo escíbalos (categorización de Bristol 1) y otras veces tipo diarreicas (Bristol 6-7) con moco; casi siempre se queda con la sensación de querer evacuar más cantidad (tenesmo rectal).

Este cuadro clínico se hizo más frecuente en los últimos cuatro meses, próximo a graduarse. Consume cereales y lácteos diariamente.Últimamente no está haciendo ejercicio por falta de tiempo (habitualmente concurría al gimnasio tres veces por semana).

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere presentar este cuadro desde hace un año,aunque es la primera vez que consulta.

ANTECEDENTES PERSONALES

Apendicectomía en la infancia.
Hábitos tóxicos: Fuma 2 o 3 cigarrillos/fines de semana y tiene un consumo ocasional de alcohol (social).
Ginecológicos: Menarca: 12 años.Fecha de la última menstruación: hace 15 días. Embarazos: no.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre y padre: Hipertensión arterial.
Abuela materna: Diabetes mellitus tipo 2.
Prima hermana: enfermedad celiaca.

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcida, hemodinámicamente estable, afebril.

Signos Vitales: 

Tensión arterial:	100/60.
Frecuencia cardíaca:	82 por min, regular e igual.
Talla:	1.60 mts.
Peso:	52 kg.
Indice de masa corporal (IMC):	20.30 kg/m2.

Abdomen: blando, levemente doloroso a la palpación profunda en todo el marco colónico. No visceromegalias. Resto del examen sin alteraciones.

PREGUNTA 1:

Ante una paciente joven, sin signos o síntomas de alarma, que consulta por dolor y distensión abdominal con alteración del ritmo evacuatorio de un año de evolución, su conducta sería:

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 A. Realiza el diagnóstico de síndrome deI ntestino Irritable (SII).
 B. Solicita videocolonoscopia (VCC) con biopsias múltiples y escalonadas con la sospecha de colitis microscópica (CM).
 C. Solicita serología para enfermedad celíaca (EC). 
 D. Solicita pruebas diagnósticas de intolerancia a la lactosa. 
 E. Indica medidas higiénico dietéticas excluyendo fibras y re-evaluación en cuatro semanas. 

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Rpta C

CONTINUACIÓN DEL CASO...

Se reciben los análisis de laboratorio solicitados que evidencian parámetros bioquímicos dentro de la normalidad y la serología para EC fue negativa.

Ante estos resultados Ud. realiza diagnóstico de SII-Mixto y decide indicar medidas higiénico dietéticas generales con reducción de la ingesta de fibras y reinicio de la actividad física, Trimebutina cada 8 horas y control en cuatro semanas.

En la consulta del control,la paciente refiere presentar un ritmo catártico diario, heces formes (Bristol 3) con mejoría del dolor, pero persiste con distensión abdominal que interfiere en sus actividades sociales; adicionalmente refiere deprimirse por no poder usar su ropa habitual.

PREGUNTA 2:

Ante esta situación, cual es su próxima conducta?

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 A. Indica Simeticona.
 B. Solicita ecografía abdominal
 C. Solicita VCC por sospecha de obstrucción. 
 D. Solicita pruebas diagnósticas de intolerancia a la lactosaFinal del formulario

Rpta D

CONTINUACIÓN DEL CASO...

Se recibió la prueba de intolerancia a la lactosa midiendo el nivel de eliminación de hidrógeno en aire espirado ante el consumo del disacárido que resultó negativa. Asimismo, la paciente refirió menor intensidad y frecuencia de los episodios de dolor, pero con la restricción de fibras evolucionó con disminución del ritmo catártico: una deposición día por medio alternando heces duras con escíbalos y heces normales. Persistió con la distensión que la limita no sólo en su vida social, sino también comenzó a faltar a su trabajo porque se sentía incómoda. 

PREGUNTA 3:

Ante este resultado y la persistencia de la distensión, ¿Ud.que decide?:

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 A. Suspender la Trimebutina y agregar Polietilenglicol (PEG).
 B. Suspender la Trimebutina e indicar probióticos.
 C. Suspender la Trimebutina y re-evaluar. 
 D. Suspender la Trimebutina y solicitar prueba de aire espirado (PAE) con hidrógeno para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano. 

Rpta D

• Los antiespasmódicos son agentes efectivos en pacientes con SII cuyo síntoma predominante es el dolor abdominal; sin embargo, pueden causar o empeorar la constipación.

• La paciente del caso tiene SII-Mixto; la disminución del tránsito colónico manifiesto por el aumento de la consistencia de las heces se interpreta como secundario al uso de Trimebutina (se presentó cronológicamente relacionado al inicio de la medicación) por lo que la suspensión de la misma podría ser beneficioso.

• Se ha observado que el 92% de las personas con SII presenta distensión abdominal, cualquiera que sea su síntoma principal. Además, se ha identificado que un número significativo de individuos con SII (10% a 84%) tiene una producción anormal de gas que se demuestra con la prueba del aliento. (PAE con hidrógeno para diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano)

• Estudios iniciales mostraron una reducción significativa de los síntomas del SII posterior a la administración de antibióticos. Estos estudios exhiben resultados promisorios que permiten considerar el uso de antibióticos como una medida terapéutica alternativa a las opciones farmacológicas tradicionales o como tratamiento concomitante al uso de agentes sintomáticos en el SII. 

• Es importante destacar que también los pacientes con SII sin sobrecrecimiento bacteriano presentan mejoría con la administración de rifaximina.

DEL HIDRÓGENO EN AIRE ESPIRADO con resultado positivo para sobrecrecimiento bacteriano. Ud. Indicó Rifaximina 1200 mg/día durante diez días.

La paciente evolucionó favorablemente al tratamiento instituido (desde el punto de vista clínico y conresultado negativo del PAE de control). A los seis meses de la primera consulta, concurrió nuevamente por presentar dolor abdominal de iguales características que el que tenía previo al tratamiento, aunque de mayor intensidad.

Su ritmo catártico era regular, a diferencia del cuadro previo y refiere que el síntoma se reanudó luego de haber dado la última materia de la facultad, que interfiere en su vida diaria, limitando la salida con su novio y amigos.

PREGUNTA 4:

Considerando que la paciente no toleró los antiespasmódicos y que sus síntomas son moderados, que tratamiento indicaría?

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 A. Probióticos.
 B. Antidepresivos.
 C. Nuevo curso de tratamiento con Rifaximina. 
 D. Acupuntura. 

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Rpta B

CONCEPTOS PARA RECORDAR

• El SII es un trastorno funcional gastrointestinal crónico prevalente (7-20%) que afecta la calidad de vida y la productividad laboral.

• Es más frecuente en mujeres y en individuos menores de 50 años.

• Los criterios diagnósticos de SII (Roma III) son:
Dolor o discomfort recurrente durante al menos tresdías, en los últimos tres meses asociado a dos o más de las siguientes características:

• Mejoría con la defecación.
• Su inicio se asocia a cambios en la frecuencia de las deposiciones.
• Su inicio se asocia a cambios en la consistencia de las deposiciones.

• Los criterios deben cumplirse en los últimos tres meses y el inicio de los síntomas deben haberse iniciado seis meses previos al diagnóstico. La alteración del ritmo evacuatorio y la distensión abdominal son síntomas acompañantes pero no son criterios diagnósticos.

• Las pruebas diagnósticas de rutina como un hemograma completo, química, estudios de la función tiroidea, parasitológico fresco y seriado no están recomendados en los pacientes con síntomas típicos de SII sin signos o síntomas de alarma. Sin embargo en pacientes con SII-Diarrea y Mixto el rastreo de enfermedad celíaca mediante serología está indicado.

• Métodos diagnósticos del colon deben ser realizados en pacientes con signos o síntomas de alarma para descartar enfermedad orgánica y en mayores de 50 años con el fin de realizar la pesquisa de CCR.

• Cuando se realiza VCC en individuos con SII-Diarrea deben tomarse biopsias de colon para descartar CM.

• Existe muy escasa información respecto a la utilidad de la ecografía abdominal en pacientes con SII.

• Existe evidencia insuficiente que la realización de estudios de alergia a alimentos o dietas de exclusión son eficaces por lo tanto las dietas no están recomendadas en forma rutinaria.

• Dentro de los agentes periféricos los antiespasmódicos, los antagonistas 5HT3 y los agonistas 5HT4 (actualmente con uso restringido y en desuso, respectivamente) son los más efectivos en la mejoría global y de los síntomas dolor, diarrea y constipación, respectivamente. 

• La Rifaximina ha demostrado una mejoría global de los síntomas del SII y de la distensión en ensayos clínicos bien diseñados, específicamente en pacientes con SII-Diarrea o en aquellos cuya distensión es el síntoma predominante.

• Loa ATC y los ISRS son más efectivos que el placebo en el alivio global de los síntomas y parecen reducir el dolor abdominal.

epigastralgia en paciente joven

CASO CLÍNICO 10: EPIGASTRALGIA EN PACIENTE JOVEN

Paciente de sexo femenino, 42 años, cuyo motivo de consulta es dolor epigástrico diurno, intermitente asociado a episodios de saciedad precoz, plenitud postprandial, distensión abdominal y meteorismo de un año de evolución, sin relación con la ingesta ni la defecación. Niega pérdida de peso, disfagia, vómitos o síntomas nocturnos. Su hábito catártico es diario. Adicionalmente refiere exacerbación de los síntomas durante la jornada laboral, específicamente en situaciones de tensión que se han incrementado en los últimos meses pues la empresa en la que trabaja está con serios problemas financieros.

Realizó una consulta al médico clínico hace dos meses quien le solicitó una ecografía abdominal que fue normal, le indicó medidas higiénico dietéticas y tratamiento empírico con Inhibidores de Bomba de Protones (IBP) a dosis estándar. Al no tener mejoría a las dos semanas, el profesional deriva la paciente al gastroenterólogo.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

• Anemia ferropénica (Hematocrito: 34%; Hemoglobina: 11 gr/dl) de reciente diagnóstico de etiología no aclarada.
• Episodio de gastroenteritis autolimitada hace un año durante sus vacaciones en México.
• Consume semanalmente anti-inflamatorios no esteroides (AINES) por lumbalgia.
• Hipermenorrea secundaria a mioma uterino.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Dos hernias de disco lumbares diagnosticadas hace dos años.
• Es Contadora Profesional, casada hace doce años, tiene dos hijos en la escuela primaria y no refiere problemas familiares o conyugales.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Madre: osteoporosis.
• Padre fallecido por ACV a los 65 años.

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcida, hemodinámicamente estable, sin datos positivos.

Tensión arterial:	100/60.
Frecuencia cardíaca:	72 por minuto, regular e igual.
Talla:	1,68 m.
Peso:	57 Kg.
Indice de masa corporal (IMC):	20.2 kg/m2.

CASO CLÍNICO 10: EPIGASTRALGIA EN PACIENTE JOVEN

PREGUNTA 1:

Ante una paciente joven con síntomas dispépticos, anemia de reciente diagnóstico, consumo semanal de AINES y que no presentó cambios en los síntomas al tratamiento inicialmente instituido con IBP (dosis estándar), ¿cuáles de las siguientes patologías debemos considerar como probable causa del cuadro clínico?

Principio del formulario

 A. Gastritis erosiva.
 B. Enfermedad Celíaca.
 C. Enfermedad Ulcero Péptica. 
 D. Gastroparesia idiopática. 
 E. Todas son correctas. 

        Rpta E

CONTINUACIÓN DEL CASO...

Ante los diagnósticos diferenciales planteados...

PREGUNTA 2:

¿Cómo continúa el estudio de esta paciente?

Principio del formulario

 A. Solicita endoscopia digestiva alta (VEDA) con biopsias de bulbo y duodeno para descartar EC.
 B. Solicita VEDA con biopsias de bulbo y duodeno para descartar EC y de estómago para detección de Helicobacter Pylori (Hp).
 C. Solicita centellograma con Tc 99 para evaluar el vaciamiento gástrico. 
 D. Solicita VEDA con biopsias de bulbo y duodeno para descartar EC y de estómago para detección de Hp, centellograma con Tc99 para evaluar el vaciamiento gástrico. 
 E. Solicita serología para EC, VEDA con biopsias de bulbo y duodeno y gástricas para detección de Hp. 

Rpta E

CONTINUACIÓN DEL CASO...

Se recibe la serología para EC (negativa) y los resultados de la VEDA que informa: antro congestivo, resto normal; las biopsias realizadas informan: 1) gastritis crónica, Hp positivo y 2) bulbo y duodeno normales.

Ud. realiza las siguientes indicaciones: suspender el consumo de AINES, indica tratamiento erradicador (amoxicilina, claritromicina y omeprazol por siete días) y continuar con medidas higiénico-dietéticas. En la misma consulta, solicita el control de la erradicación del Hp para ser realizado entre 4 - 8 semanas de haber completado el tratamiento antibiótico, habiendo suspendido el IBP dos semanas antes de la realización del test.

La paciente cumplió sus indicaciones estrictamente; el control de erradicación mediante el test del aire espirado fue negativo, pero la paciente persistió con síntomas.

PREGUNTA 3:

Ud. realiza el diagnóstico de Dispepsia Funcional (DF), subtipo Síndrome de Dolor Epigástrico (SDE), ¿Cuál es su próxima conducta?

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 A. Reasegura al paciente e indica continuar con medidas higiénico dietéticas (MHD).
 B. Indica tratamiento con IBP con dosis estándar durante cuatro semanas.
 C. Solicita una nueva VEDA. 
 D. Solicita otro test de control de erradicación para Hp. 
 E. Indica prokineticos

Rpta B

CONTINUACIÓN DEL CASO...

Ud. Indica tratamiento con IBP por 4 semanas y la paciente persiste con síntomas...

PREGUNTA 4:

¿Cuáles su próxima conducta?

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 A. Continuar con IBP por 8 semanas.
 B. Adiciona procinéticos.
 C. Indica antidepresivos. 
 D. Deriva a psicopatología. 
 E. Aconseja tratamiento con acupuntura. 

Final del formulario

Principio del formulario

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     RESPUESTA c

CONCEPTOS PARA RECORDAR

• La dispepsia se define como un malestar epigástrico que constituye el 5% de los motivos de consulta realizadas a los médicos de atención primaria y al 40% de los gastroenterólogos.

• Las estrategias disponibles para pacientes con dispepsia no investigada incluyen la endoscopía temprana, tratamiento antisecretorio empírico o el “testeo y tratamiento” para Helicobacter Pylori (Hp).

• La evaluación de la dispepsia depende del riesgo del paciente de padecer enfermedad orgánica: los pacientes >45 años o con síntomas de alarma están en alto riesgo y deben someterse a una VEDA temprana.

• Las personas <45 años que no presentan síntomas de alarma tienen bajo riesgo; deben ser evaluados para Hp en zonas de prevalencia >10-20% y tratados si los resultados son positivos; aquellos provenientes de áreas de baja prevalencia deben tratarse con IBP por 4-8 semanas.

• En pacientes que no presentan evidencia de enfermedad orgánica o persisten con síntomas luego del tratamiento erradicador el diagnóstico de Dispepsia Funcional (DF) según Roma III podría establecerse; se clasifica en Síndrome de Distress Postprandial (SDP) y Síndrome de Dolor Epigástrico (SDE).

• Los IBP y procinéticos (domperidona, itopride) pueden ser utilizados en la farmacoterapia empírica inicial sobre la base de patrones de síntomas: un IBP es más probable que sea eficaz en la presencia de ardor o dolor epigástrico, mientras que un procinético es más eficaz en la dispepsia con saciedad precoz o plenitud post prandial.

• Los antidepresivos han evidenciado tener efecto beneficioso en pacientes con DF refractaria al tratamiento erradicador, con IBP o procinéticos. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, cloimipramina) a menores dosis que las utilizadas en la depresión y los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, venlafaxina) son los más recomendados.

• La evidencia existente hasta el momento no es suficiente para afirmar la eficacia de la psicoterapia, hipnoterapia, acupuntura y otras terapias alternativas en el tratamiento de la DF.