uso de la capsula endoscopica para el diagnostico de las enfermedades del intestino delgado

RESUMEN:

La aparición de la cápsula endoscópica (PillCam) ha supuesto un gran avance en el estudio de las enfermedades del intestino delgado, ya que permite obtener imágenes de tramos de difícil exploración o accesibilidad.Victorina Guzmán Sánchez, Enfermera.

Se trata de un dispositivo no reutilizable de 26×11 mm de longitud que se desplaza por el tubo digestivo gracias a los movimientos peristálticos normales.

PALABRAS CLAVE: Endoscopia capsular, Diagnóstico, Intestino delgado, Educación en salud.

ANTECEDENTES:Situado en la cavidad abdominal, el intestino delgado es un tubo alargado y hueco con paredes más delgadas que las del estómago. Mide entre siete y nueve metros de largo, plegado varias veces. Se divide en tres partes: duodeno (la parte más cercana al estómago), yeyuno (la porción media) e íleon (el tramo final). Al igual que el estómago, el intestino tiene músculos que al moverse, hacen que los alimentos vayan avanzando.

Las técnicas para el diagnóstico de las patologías del intestino delgado son habitualmente la endoscopia digestiva alta, la colonoscopia, el tránsito gastrointestinal y el TAC, pudiéndose con las dos primeras obtener muestras para su estudio. Pero debido a las características anatómicas del intestino delgado, y a la longitud de los endoscopios utilizados en muchas ocasiones, no es posible la visualización completa del intestino.

La cápsula endoscópica es una nueva técnica de diagnóstico endoscópico que empezó a ser investigada en la década de los ochenta en Israel por el Dr. G. Iddan.

Desde la introducción de la cápsula cada vez son más sus indicaciones. Actualmente el estudio de las hemorragias de origen oscuro, la enfermedad de Crohn, la enfermedad celiaca, los síndromes de poliposis intestinal, la enfermedad de injerto contra huésped y el dolor abdominal inexplicable son las más importantes.

LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA:La cápsula endoscópica es un dispositivo no reutilizable, de 26 x 11 mm, que lleva incorporada una cámara en miniatura y una fuente de luz. Mediante su ingestión oral, permite la obtención de imágenes del tubo digestivo durante su recorrido fisiológico. A través de radiofrecuencias se transmiten las imágenes a unos sensores que han sido colocados previamente en la pared abdominal, y de aquí a un registrador tipo Holter. La cápsula realiza dos fotografías por segundo durante aproximadamente nueve horas.Su contribución fundamental se realiza en el estudio de las patologías del intestino delgado, segmento digestivo en el que aún existen dificultades de diagnóstico con las técnicas actuales, incluida la enteroscopia.

La cámara contenida en la cápsula toma las fotografías, y las transmite al sistema de recogida de datos que lleva el paciente en el cinturón. Al final del recorrido, la cápsula es eliminada por las heces, no siendo reutilizable.

La información recogida en el registrador es procesada en el ordenador y estudiada por el médico que realizará un informe tras el análisis de las imágenes. El software permite además localizar de forma aproximada las lesiones dentro del tubo digestivo, facilitando así una posible intervención quirúrgica, en patologías que lo requieran.

Las principales indicaciones para el estudio con cápsula endoscopia son:

1. Hemorragia digestiva de origen oscuro: Es aquella que persiste o recurre después de un estudio endoscópico inicial negativo. Es muy frecuente que la fuente de esta hemorragia se localice en el intestino delgado, que es un lugar de difícil y costoso acceso, llevando a un elevado consumo de recursos sanitarios. La causa más frecuente son las lesiones vasculares tipo angiodisplasia, que se sitúan a lo largo de todo el intestino, aunque cada vez más, se diagnostican úlceras secundarias al consumo de AINES, enfermedad de Crohn, tumores y divertículos intestinales.
2. Enfermedad inflamatoria intestinal: Es una enfermedad sistémica granulomatosa que cursa con inflamación transmural de la pared intestinal y formación de úlceras, estenosis y fístulas. Una de las localizaciones más frecuentes es el intestino delgado, donde la detección de lesiones es difícil con técnicas radiológicas, especialmente en etapas iniciales de la enfermedad y, generalmente, no es accesible a la endoscopia convencional.
3. Tumores intestinales: Aproximadamente el 6-8% de las exploraciones de cápsula endoscopia, realizadas por diferentes indicaciones, diagnostican un tumor de intestino delgado. Las características morfológicas del tumor nos orientarán hacia la posible benignidad o malignidad.
4. Enfermedad celiaca: El diagnóstico es fundamentalmente histológico, tras la realización de una gastroscopia con biopsias intestinales. Con la cápsula endoscopia podemos visualizar la mucosa intestinal de manera menos invasiva. Actualmente se considera que su papel se limita a los pacientes con una firme sospecha serológica y contraindicación de endoscopia digestiva alta para confirmar el diagnóstico.
El procedimiento se inicia cuando la petición para la realización de esta prueba llega al Servicio de Consultas de Digestivo. Tras ponerse en contacto telefónico con el paciente para facilitarle el día de la cita, se le
explican las siguientes cuestiones:
1. Se le informa de que si toma hierro, éste oscurece las heces.
2. Debe tomar una dieta blanda 2-3 días previos a la prueba.
3. Se le informa del procedimiento completo y de que deberá firmar el consentimiento informado que se le facilitará el día señalado.
4. El día anterior deberá hacer un ayuno previo de 8 horas.
5. Debe acudir vestido con ropa holgada, preferiblemente de dos piezas, lo que facilitará la colocación de los electrodos en el abdomen. En el caso de ser un varón con abundante vello en el torso y abdomen, previo a la colocación de los electrodos, se le rasurará.
El día en que el paciente acude a la consulta, se le facilitará el consentimiento informado y se atenderán todas las dudas que pudiera tener. Una vez firmado, se le ofrecen una serie de consejos de forma escrita, que son las instrucciones que deberá seguir una vez abandone la consulta hasta su regreso al día siguiente a la hora acordada.
Estos consejos consisten en:
1. Debe evitar actividades físicas que supongan sudar, doblarse o agacharse, lo que haría que se desprendieran los electrodos.
2. No tomar alimentos ni líquidos antes de las cuatro horas tras la ingesta de la cápsula. Después puede beber agua.
3. Tomará un vaso de agua cada hora hasta la retirada de los sensores.
4. Desayuno sólo con líquidos claros, pudiendo tomar la medicación habitual.
5. El almuerzo lo realizará tres horas después del desayuno, siendo ligero. Como ejemplo, podemos aconsejarle: tortilla, carnes blancas, pescado a la plancha o hervido, arroz, caldo e infusiones.
6. A las cinco horas de la ingesta puede tomar un tentempié ligero.
7. La cena se hará normal tras quitarse el receptor y los sensores.
8. Deberá evitar exponerse a campos electromagnéticos (como equipos de resonancia electromagnética).
Tras asegurarnos de que tiene y comprende toda la información facilitada, además de haber firmado el consentimiento informado, se procede a la colocación de los electrodos en el abdomen y el cinturón que alojará el aparato registrador de las imágenes.
Se le facilitará un vaso con agua para que pueda ingerir la cápsula, y se comprobará que lo hace sin dificultad, no suponiéndole ningún efecto adverso inmediato.
El paciente podrá marcharse a su domicilio y sólo se lo podrá retirar, cuando pasadas unas ocho horas compruebe visualmente que el piloto de luz intermitente del registrador se apaga definitivamente. En ese momento, se lo podrá retirar todo y guardarlo en la bolsa que se le habrá facilitado para su custodia, acudiendo al día siguiente al Hospital a entregarlo, y para que las imágenes puedan ser estudiadas.
La expulsión de la cápsula suele ocurrir a las 48-72 horas, ya que se desplaza gracias a los movimientos peristálticos normales del intestino. Esta técnica no requiere insuflación de aire, permitiendo así visualizar el intestino sin que el paciente tenga dolor, molestias ni distensión abdomina
La principal complicación de la cápsula endoscópica es su retención en el intestino delgado durante más de dos semanas. Habitualmente, la retención no produce síntomas pero, en caso de que ocurra, está indicada su extracción por vía endoscópica o quirúrgica.

Como contraindicaciones para la realización de esta prueba se encuentran los pacientes de los que se sospeche que padecen obstrucciones, estrechamientos o fístulas, en base al cuadro clínico, a exámenes previos al procedimiento o por su historial médico; en pacientes con problemas de ingestión, y finalmente, en pacientes con marcapasos u otros dispositivos electromagnéticos implantados, aunque siempre debe valorarse cada caso individualmente.

La cápsula endoscópica permite una endoscopia fisiológica, además de evaluar la mucosa del intestino en su estado basal, sin los problemas que produce la insuflación de aire o el trauma del paso del endoscopio. No genera incomodidad mientras está actuando, no necesita sedación, no limita excesivamente la actividad física del paciente, no requiere hospitalización, e incluso se puede usar en pacientes sin necesidad de suspender la anticoagulación.

La principal ventaja de la enteroscopia con respecto a la cápsula endoscópica, es que la primera, permite la obtención de biopsias para confirmar el diagnóstico, así como la posibilidad de aplicar hemostasia sobre la lesión hemorrágica (inyección de sustancias esclerosantes). El principal inconveniente es que además de ser un procedimiento invasivo, molesto y requerir sedación, con frecuencia no permite visualizar todo el intestino.

Desde el desarrollo de la cápsula hace unos años, se han diseñado estudios dirigidos a valorar la eficacia de esta exploración en la detección de lesiones gastrointestinales. Los primeros estudios clínicos publicados que comparan el papel de la cápsula endoscópica con la enteroscopia y el tránsito intestinal en la detección de lesiones en el intestino delgado indican una mayor eficacia de la cápsula en relación con los otros dos procedimientos utilizados en el estudio del intestino delgado.

Otro aspecto a tener en cuenta es la repercusión terapéutica que puedan tener en los pacientes los hallazgos obtenidos con la cápsula. La localización exacta de la lesión (a pesar de los avances tecnológicos de localización de la cápsula en el abdomen por medio de cuadrantes), el diagnóstico definitivo de las lesiones (imposibilidad en la toma de biopsias) y la realización de maniobras terapéuticas siguen siendo las principales desventajas de esta exploración.BARRERAS DURANTE LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA:

Las barreras que se pueden encontrar durante la realización de la prueba sepueden resumir en las siguientes:

1. Tránsito gastrointestinal rápido, lo que conlleva la no visualización correcta.
2. Imposibilidad mediante esta técnica de tomar muestras para biopsia y estudio.
3. Que no se hayan seguido correctamente las indicaciones previas a la realización de la prueba en cuanto a la dieta y el ayuno previo, por lo que el tránsito no será limpio, y no se visualizarán bien los diferentes tramos.
4. Tránsito gastrointestinal lento, retrasando la expulsión fisiológica de la cápsula. Si transcurridas 72 horas de la ingestión de la cápsula, ésta no ha sido eliminada, se realizará una radiografía de control para localizar la situación exacta de la misma. Si la obstrucción fuese física, se prescribirán laxantes para acelerar su eliminación, pero si se confirmara la existencia de una obstrucción de la cual no se tuviera sospecha, la extracción de la cápsula Pillcam se realizaría de forma quirúrgica.

En los casos en que exista alguna estenosis confirmada, se usa para el estudio de los diferentes tramos gastrointestinales una cápsula biodegradable, denominada cápsula Patency.

Tiene unas dimensiones parecidas a la cápsula Pillcam, y su principal indicación es la utilización en los casos de sospecha de estenosis intestinalesEl sistema Patency permite establecer si existen en el tubo digestivo estenosis importantes no diagnosticadas con anterioridad, y está además especialmente indicada para determinar si puede realizarse sin riesgo una cápsula endoscopia convencional.PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA:

Ya que el mayor tiempo de duración de esta prueba diagnóstica, transcurre en el domicilio del paciente, es de vital importancia resolver todas las dudas del mismo y de su familia.

Mediante una correcta educación sanitaria evitaremos momentos de ansiedad tanto previos, como posteriores a la ingestión de la cápsula en la consulta de Digestivo. Con toda la información facilitada al paciente y a sus familiares, éstos podrán volver a su domicilio y seguir allí las instrucciones dadas, siempre sabiendo que tienen a su disposición el teléfono del servicio para cualquier duda que pudiera surgir.

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3. Blanco Velasco G, Blancas Valencia JM, Paz Flores V, Castañeda Romero B. Eficacia diagnóstica de la cápsula endoscópica en pacientes con sangrado de tubo digestivo medio. Endoscopia. 2013; 25(1): 22-28.
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hemobilia como forma de presentacion de la enfermedad de caroli

Introducción. La enfermedad de Caroli (EC)), o ectasia comunicante de las vías biliares intrahepáticas, es una enfermedad congénita caracterizada por múltiples dilataciones saculares o quísticas de las vías biliares intrahepáticas, en este trabajo se hace presentación de un nuevo caso portador de enfermedad de Caroli.

Presentación del caso. Paciente blanca femenina de años de edad, con antecedentes de buena salud anterior, que ingresa por fiebre elevada de 39º C, hepatomegalia dolorosa e imágenes hipoecoicas en el hígado detectadas en la ultrasonografía, con aminotransferasas hepáticas ligeramente elevadas. En el segundo ingreso sufre complicaciones febriles y de sangramiento digestivo alto por hemobilia importante, que compromete el estado hemodinámica y junto a la sepsis dan al traste con la vida de la paciente.

Hemobilia, como forma inusual de presentación en la enfermedad de Caroli.

Dres. Luis Fernández Hemelis. *

Debbie Ávila Arostegui. **

Alfredo Arredondo Bruce. MSc ***

Abbell Amís Heredia Cardoso. MSc ****

* Especialista de primer grado en Higiene y Epidemiologia. Centro Provincial e Higiene Epidemiologia y microbiología. “Mártires de PinoTres”** Especialista de segundo grado en Anatomía Patológica. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico. Amalia Simoni. Camagüey.

*** Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico. Amalia Simoni. Camagüey.

**** Especialista de primer grado en Medicina Intensiva. Instructor.

Discusión. Dentro de las manifestaciones frecuentes esta las crisis de colangitis, que mejora con antibióticos, los pacientes con colangitis recurrente rebelde al tratamiento fallecen por sepsis o por complicaciones como amiloidosis, Pueden desarrollar colangiocarcinoma, por el efecto carcinogénico de la exposición repetida a concentraciones elevadas de ácidos biliares, siendo muy infrecuente la hemobilia que comprometa la hemodinamia de los pacientes. El tratamiento ininterrumpido con ácido ursodesoxicólico, en casos tempranos, o el trasplante ortotópico de hígado, cambian favorablemente la historia natural de la enfermedad.

Conclusiones. Se describe una paciente portadora de Enfermedad de Caroli que ingresa por crisis de colangitis y que presentó un hemobilia importante que la llevo complicaciones hemodinámicas, colangitis ascendente, y finalmente a sepsis generalizada como causa de muerte.

Palabras clave. Enfermedad de Caroli, colangitis, hemobilia.

Summary.Introduction. The Caroli disease, or communicating ectasy of the intrahepatic bile ducts, is a rare congenital disorder characterized by segmental, nonobstructive dilatation of intrahepatic bile ducts, in this work; we introduce a new case payee of Caroli disease.

Presentation of the case. Patient white female of 26 years of age, with antecedents of good previous health that enters for high fever of 39º C, painful hepatomegaly and hypoechoic cyst in the liver detected in the ultrasonografy, with lightly high hepatic enzymes, was discharged, and was readmitted in a few months. In the second admit ion it suffers feverish complications and important high digestive bleeding from bile ducts and cyst, which compromise the hemodynamic state and next to the sepsis, with fever, loose of weight, and malaise, and finally death by hemodynamic complication and sepsis.

Discussion. Inside the manifestations is frequent the crisis of cholangitis that improves with antibiotics, the patients with rebellious recurrent cholangitis to the treatment, die for sepsis or for complications like amiloidosis, they can develop cholangiocarcinoma, for the carcinogenic effect of the repeated exhibition to high concentrations of bile sour, being very uncommon the bleeding by de bile ducts or cyst, that commits the hemodynamic state of the patients. The uninterrupted treatment with sour ursodesoxicólico, in early cases, or the transplant liver ortotópico, they change the natural history of the illness favorably.

Conclusions. A patient bearer Caroli disease is described that was admitted by cholangitis crisis and that it presented an important hemobilia that I take it hemodynamic complications, upward cholangitis, and finally to widespread sepsis as cause of death.

Key word. Caroli disease, cholangitis, hemobilia.Introducción.

La enfermedad de Caroli (EC)), o ectasia comunicante de las vías biliares intrahepáticas, es una enfermedad congénita caracterizada por múltiples dilataciones saculares o quísticas de las vías biliares intrahepáticas. Fue descrita por primera vez por Caroli et al (1), en 1958, como una entidad clínica consistente en colangitis, litiasis intrahepática y abscesos hepáticos. En 1964, el propio Caroli, junto con Corcos, extendió sus observaciones acerca de esta enfermedad indicando la existencia de 2 tipos distintos: uno en el que las dilataciones saculares de las vías biliares intrahepáticas se asocian a fibrosis hepática congénita, que cursa clínicamente con hipertensión portal, y otro sin fibrosis. (2) Desde entonces algunos autores utilizan la denominación enfermedad de Caroli cuando las dilataciones biliares son la única anomalía detectable y síndrome de Caroli cuando se asocia fibrosis hepática congénita. En este trabajo se hace presentación de un nuevo caso portador de enfermedad de Caroli, que presentó abundante hemobilia, complicación esta muy infrecuente en esta enfermedad.

Presentación del caso. Junio 2010. Paciente blanca femenina de 26 años d edad, con antecedentes de buena salud anterior, que ingresa por fiebre elevada de 39º C, acompañada de intensos escalofríos, que mejora con la administración de analgésicos, para volver a reaparecer al poco tiempo, cefalea, dolores osteomusculares generalizados, y malestar general. Al examen físico se detecta mucosas húmedas y ligeramente hipo coloreadas, no adenopatías.

Aparato Respiratorio frecuencia respiratoria aumentada 30/ minutos., Murmullo vesicular normal.

Aparato cardiovascular. Apex no visible, palpable en 5º espacio intercostal y line media mamilar. Ruidos cardiacos taquicárdicos, no soplos. Frecuencia cardiaca 110/minuto. TA. 11/70 mm de Hg.Abdomen. Plano que sigue los movimientos respiratorios, doloroso en hipocondrio derecho donde se palpa hepatomegalia de 6 cm, superficie lisas y borde romo.

En los complementarios:

• Hematocrito 30%
• Leucos 15.3 x 10 9/L
• Polimorfonucleares: 0.80
• Linfocitos: 0.11
• Eosinófilos: 0.06
• Monocitos: 0.03

Ultrasonido con imagen hipoecoica de 14 x 12 mm en sub segmento 6 del lóbulo derecho del hígado.

Se plantea el diagnóstico de absceso hepático y se traslada a terapia intermedia donde se implanta tratamiento con antibioticoterapia, se realiza laparoscopia, donde se plantea la posibilidad de una granulomatosis hepática, no observándose imagen de absceso.

La fiebre desaparece, mejora el estado general y es dada de alta con diagnóstico e granulomatosis hepática.

Reingresa en agosto del2012, por pérdida de peso, malestar general y fiebre con escalofríos, a los dos días de estar en la sala presenta intenso sangramiento digestivo alto, con alteración hemodinámica por lo que es trasladada a Terapia intensiva, se controla con volumen y se realiza endoscopia donde se observa una lesión sangrante a nivel de la papila, se esclerosa y desaparece. Al día siguiente presenta íctero que va in crescendo y fiebre muy elevada por lo que se implanta tratamiento con antibioticoterapia mejorando, a la semana presenta otro cuadro de intenso sangramiento digestivo alto, es llevada al salón de operaciones donde se realiza colecistectomía, observándose abundante hemobilia que mejora con maniobras compresivas, se mantiene con toma del estado general y fiebre, falleciendo se septiembre del 2012. Varios ultrasonidos con imágenes hipoecoicas en ambos lóbulos hepáticos, variables en tamaño y localización. Aminotransferasas discretamente elevadas.

Biometría hemático con anemia y leucocitosis, a predominio de polimorfo nucleares.

Se realiza TAC (Imagen 1 y 2) observándose imágenes mixtas redondeadas múltiples en ambos lóbulos hepáticos y bazo. Se realiza BAAF y se hace diagnóstico de Peliosis hepática.

Resultado del estudio anátomo-patológico.

Colangitis aguda.

Enfermedad de Caroli. (Imagen 3 y 4)Discusión.

Dentro de las manifestaciones frecuentes de la enfermedad de Caroli (EC) son las crisis de colangitis, (3) que pueden aparecer durante la infancia o en la edad adulta; incluso se ha descrito pacientes que se diagnosticaron en la séptima y la octava décadas de la vida, respectivamente, (4) en nuestra paciente comenzaron en la adultez precoz, con la crisis febril y el dolor en hipocondrio derecho por lo que ingreso en la primera ocasión y se diagnóstico erróneamente como absceso hepático o granulomatosis hepática, que objetivamente mejoró con la administración de antibióticos de amplio espectro incluyendo el metronidazol, al igual que la elevación discreta de las enzimas de colestasis (gammaglutamil transpeptidasa [GGT] y fosfatasa alcalina [FA]), con aumentos, en general, poco marcados de la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT). (5,6)

Otra manifestación habitual de la enfermedad de Caroli (EC), es el dolor abdominal en forma de crisis, como lo presentó nuestra paciente en varias ocasiones, de forma recurrente, usualmente debido a la litiasis intrahepática, a veces a litiasis vesicular asociada, y otras a episodios de pancreatitis aguda, por paso de cálculos intrahepáticos a la vía biliar principal y enclavamiento en la unión coledocopancreática, (7) obviamente, en estos casos puede haber ictericia de intensidad variable, el íctero que apareció en el segundo ingreso explicado por el edema peri lesional de la esclerosis de la lesión en la papila, en este caso apareció como principal complicación el sangramiento digestivo alto, de gran cuantía, que nunca fue secundario a hipertensión portal, como puede ocurrir en el síndrome de Caroli, pues la fibrosis e hipertensión portal nunca fue evidente, dado que en la endoscopia no se visualizaron las varices esofágicas, y si se observo durante la cirugía la hemobilia por daño de la pared quística, que sangró y a la vez como ha sido descrito anteriormente, (3) en la intervención quirúrgica con colecistectomía podría haber recrudecido la colangitis de la que padecía, al recrudecer la sepsis por vía ascendente. (8,9)Los pacientes con colangitis recurrente rebelde al tratamiento antibiótico pueden fallecer por una sepsis, como fue lo ocurrido en esta paciente, que la llevo a un desenlace fatal.

También es de valorar entre otras complicaciones la amiloidosis secundaria. Los pacientes con enfermedad de Caroli (EC) pueden desarrollar un colangiocarcinoma, complicación temible que afecta a entre el 7 y el 14 % de los casos y se atribuye al efecto carcinogénico de la exposición repetida del epitelio ductal a concentraciones elevadas de ácidos biliares secundarios y desconjugados por la acción bacteriana. (9- 11) El tratamiento ininterrumpido con ácido ursodesoxicólico (AUDC), en casos tempranos, o el trasplante ortotópico de hígado, en casos avanzados, cambian favorablemente la historia natural de la enfermedad. (3,11)

Conclusiones.

Se describe una paciente de 26 años de edad, portadora de Enfermedad de Caroli que ingresa por crisis de colangitis mal diagnosticada como absceso hepático y granulomatosis y que en su segundo ingreso presentó un hemobilia importante que afecto el estado hemodinámica de la paciente, complicación esta muy infrecuente, que no ha sido encontrada en la revisión realizada, y que la llevo complicaciones hemodinámicas, colangitis ascendente, además recrudecida por la intervención quirúrgica y finalmente a la sepsis y falla hemodinámica como causa de muerte.Enfermedad de Caroli. Anexos.

Imagen 1. Ultrasonograma con múltiples imágenes quísticas

Enfermedad de Caroli. Ecografía

Imagen 2. TAC con imágenes quísticas en ambos lóbulos

Enfermedad de Caroli. TAC

Imagen 3. Hepatomegalia con lesiones quísticas con bilis

Enfermedad de Caroli. Lesiones quísticas

Imagen 4, Lesiones quísticas en ambos lóbulos con contenido biliar

Enfermedad de Caroli. Hepatomegalia

Referencias bibliográficas

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