DOLOR ABDOMINAL Y DISTENSION ABDOMINAL RECURRENTES

CASO CLÍNICO 11: DOLOR Y DISTENSIÓN ABDOMINAL RECURRENTES…

Paciente de sexo femenino,23 años, estudiante de psicología, que consulta por episodios aislados de dolor abdominal tipo cólico a predominio en hipogástrico con irradiación a fosa ilíaca izquierda, de intensidad 6-7/10, que alivia luego de la eliminación de gases y la evacuación.

El síntoma aparece en cualquier momento del día, generalmente en el contexto de alguna situación de estrés o de ansiedad, por ejemplo cerca de las fechas de exámenes parciales o finales y también ante otras situaciones tensionantes. En tres oportunidades el dolor apareció sin motivo aparente. No refiere síntomas nocturnos. Adicionalmente y como síntoma acompañante presenta distensión abdominal.

Sus evacuaciones son explosivas, a veces duras tipo escíbalos (categorización de Bristol 1) y otras veces tipo diarreicas (Bristol 6-7) con moco; casi siempre se queda con la sensación de querer evacuar más cantidad (tenesmo rectal).

Este cuadro clínico se hizo más frecuente en los últimos cuatro meses, próximo a graduarse. Consume cereales y lácteos diariamente.Últimamente no está haciendo ejercicio por falta de tiempo (habitualmente concurría al gimnasio tres veces por semana).

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere presentar este cuadro desde hace un año,aunque es la primera vez que consulta.

ANTECEDENTES PERSONALES

Apendicectomía en la infancia.
Hábitos tóxicos: Fuma 2 o 3 cigarrillos/fines de semana y tiene un consumo ocasional de alcohol (social).
Ginecológicos: Menarca: 12 años.Fecha de la última menstruación: hace 15 días. Embarazos: no.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre y padre: Hipertensión arterial.
Abuela materna: Diabetes mellitus tipo 2.
Prima hermana: enfermedad celiaca.

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcida, hemodinámicamente estable, afebril.

Signos Vitales: 

Tensión arterial:	100/60.
Frecuencia cardíaca:	82 por min, regular e igual.
Talla:	1.60 mts.
Peso:	52 kg.
Indice de masa corporal (IMC):	20.30 kg/m2.

Abdomen: blando, levemente doloroso a la palpación profunda en todo el marco colónico. No visceromegalias. Resto del examen sin alteraciones.

PREGUNTA 1:

Ante una paciente joven, sin signos o síntomas de alarma, que consulta por dolor y distensión abdominal con alteración del ritmo evacuatorio de un año de evolución, su conducta sería:

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 A. Realiza el diagnóstico de síndrome deI ntestino Irritable (SII).
 B. Solicita videocolonoscopia (VCC) con biopsias múltiples y escalonadas con la sospecha de colitis microscópica (CM).
 C. Solicita serología para enfermedad celíaca (EC). 
 D. Solicita pruebas diagnósticas de intolerancia a la lactosa. 
 E. Indica medidas higiénico dietéticas excluyendo fibras y re-evaluación en cuatro semanas. 

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Rpta C

CONTINUACIÓN DEL CASO...

Se reciben los análisis de laboratorio solicitados que evidencian parámetros bioquímicos dentro de la normalidad y la serología para EC fue negativa.

Ante estos resultados Ud. realiza diagnóstico de SII-Mixto y decide indicar medidas higiénico dietéticas generales con reducción de la ingesta de fibras y reinicio de la actividad física, Trimebutina cada 8 horas y control en cuatro semanas.

En la consulta del control,la paciente refiere presentar un ritmo catártico diario, heces formes (Bristol 3) con mejoría del dolor, pero persiste con distensión abdominal que interfiere en sus actividades sociales; adicionalmente refiere deprimirse por no poder usar su ropa habitual.

PREGUNTA 2:

Ante esta situación, cual es su próxima conducta?

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 A. Indica Simeticona.
 B. Solicita ecografía abdominal
 C. Solicita VCC por sospecha de obstrucción. 
 D. Solicita pruebas diagnósticas de intolerancia a la lactosaFinal del formulario

Rpta D

CONTINUACIÓN DEL CASO...

Se recibió la prueba de intolerancia a la lactosa midiendo el nivel de eliminación de hidrógeno en aire espirado ante el consumo del disacárido que resultó negativa. Asimismo, la paciente refirió menor intensidad y frecuencia de los episodios de dolor, pero con la restricción de fibras evolucionó con disminución del ritmo catártico: una deposición día por medio alternando heces duras con escíbalos y heces normales. Persistió con la distensión que la limita no sólo en su vida social, sino también comenzó a faltar a su trabajo porque se sentía incómoda. 

PREGUNTA 3:

Ante este resultado y la persistencia de la distensión, ¿Ud.que decide?:

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 A. Suspender la Trimebutina y agregar Polietilenglicol (PEG).
 B. Suspender la Trimebutina e indicar probióticos.
 C. Suspender la Trimebutina y re-evaluar. 
 D. Suspender la Trimebutina y solicitar prueba de aire espirado (PAE) con hidrógeno para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano. 

Rpta D

• Los antiespasmódicos son agentes efectivos en pacientes con SII cuyo síntoma predominante es el dolor abdominal; sin embargo, pueden causar o empeorar la constipación.

• La paciente del caso tiene SII-Mixto; la disminución del tránsito colónico manifiesto por el aumento de la consistencia de las heces se interpreta como secundario al uso de Trimebutina (se presentó cronológicamente relacionado al inicio de la medicación) por lo que la suspensión de la misma podría ser beneficioso.

• Se ha observado que el 92% de las personas con SII presenta distensión abdominal, cualquiera que sea su síntoma principal. Además, se ha identificado que un número significativo de individuos con SII (10% a 84%) tiene una producción anormal de gas que se demuestra con la prueba del aliento. (PAE con hidrógeno para diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano)

• Estudios iniciales mostraron una reducción significativa de los síntomas del SII posterior a la administración de antibióticos. Estos estudios exhiben resultados promisorios que permiten considerar el uso de antibióticos como una medida terapéutica alternativa a las opciones farmacológicas tradicionales o como tratamiento concomitante al uso de agentes sintomáticos en el SII. 

• Es importante destacar que también los pacientes con SII sin sobrecrecimiento bacteriano presentan mejoría con la administración de rifaximina.

DEL HIDRÓGENO EN AIRE ESPIRADO con resultado positivo para sobrecrecimiento bacteriano. Ud. Indicó Rifaximina 1200 mg/día durante diez días.

La paciente evolucionó favorablemente al tratamiento instituido (desde el punto de vista clínico y conresultado negativo del PAE de control). A los seis meses de la primera consulta, concurrió nuevamente por presentar dolor abdominal de iguales características que el que tenía previo al tratamiento, aunque de mayor intensidad.

Su ritmo catártico era regular, a diferencia del cuadro previo y refiere que el síntoma se reanudó luego de haber dado la última materia de la facultad, que interfiere en su vida diaria, limitando la salida con su novio y amigos.

PREGUNTA 4:

Considerando que la paciente no toleró los antiespasmódicos y que sus síntomas son moderados, que tratamiento indicaría?

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 A. Probióticos.
 B. Antidepresivos.
 C. Nuevo curso de tratamiento con Rifaximina. 
 D. Acupuntura. 

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Rpta B

CONCEPTOS PARA RECORDAR

• El SII es un trastorno funcional gastrointestinal crónico prevalente (7-20%) que afecta la calidad de vida y la productividad laboral.

• Es más frecuente en mujeres y en individuos menores de 50 años.

• Los criterios diagnósticos de SII (Roma III) son:
Dolor o discomfort recurrente durante al menos tresdías, en los últimos tres meses asociado a dos o más de las siguientes características:

• Mejoría con la defecación.
• Su inicio se asocia a cambios en la frecuencia de las deposiciones.
• Su inicio se asocia a cambios en la consistencia de las deposiciones.

• Los criterios deben cumplirse en los últimos tres meses y el inicio de los síntomas deben haberse iniciado seis meses previos al diagnóstico. La alteración del ritmo evacuatorio y la distensión abdominal son síntomas acompañantes pero no son criterios diagnósticos.

• Las pruebas diagnósticas de rutina como un hemograma completo, química, estudios de la función tiroidea, parasitológico fresco y seriado no están recomendados en los pacientes con síntomas típicos de SII sin signos o síntomas de alarma. Sin embargo en pacientes con SII-Diarrea y Mixto el rastreo de enfermedad celíaca mediante serología está indicado.

• Métodos diagnósticos del colon deben ser realizados en pacientes con signos o síntomas de alarma para descartar enfermedad orgánica y en mayores de 50 años con el fin de realizar la pesquisa de CCR.

• Cuando se realiza VCC en individuos con SII-Diarrea deben tomarse biopsias de colon para descartar CM.

• Existe muy escasa información respecto a la utilidad de la ecografía abdominal en pacientes con SII.

• Existe evidencia insuficiente que la realización de estudios de alergia a alimentos o dietas de exclusión son eficaces por lo tanto las dietas no están recomendadas en forma rutinaria.

• Dentro de los agentes periféricos los antiespasmódicos, los antagonistas 5HT3 y los agonistas 5HT4 (actualmente con uso restringido y en desuso, respectivamente) son los más efectivos en la mejoría global y de los síntomas dolor, diarrea y constipación, respectivamente. 

• La Rifaximina ha demostrado una mejoría global de los síntomas del SII y de la distensión en ensayos clínicos bien diseñados, específicamente en pacientes con SII-Diarrea o en aquellos cuya distensión es el síntoma predominante.

• Loa ATC y los ISRS son más efectivos que el placebo en el alivio global de los síntomas y parecen reducir el dolor abdominal.

epigastralgia en paciente joven

CASO CLÍNICO 10: EPIGASTRALGIA EN PACIENTE JOVEN

Paciente de sexo femenino, 42 años, cuyo motivo de consulta es dolor epigástrico diurno, intermitente asociado a episodios de saciedad precoz, plenitud postprandial, distensión abdominal y meteorismo de un año de evolución, sin relación con la ingesta ni la defecación. Niega pérdida de peso, disfagia, vómitos o síntomas nocturnos. Su hábito catártico es diario. Adicionalmente refiere exacerbación de los síntomas durante la jornada laboral, específicamente en situaciones de tensión que se han incrementado en los últimos meses pues la empresa en la que trabaja está con serios problemas financieros.

Realizó una consulta al médico clínico hace dos meses quien le solicitó una ecografía abdominal que fue normal, le indicó medidas higiénico dietéticas y tratamiento empírico con Inhibidores de Bomba de Protones (IBP) a dosis estándar. Al no tener mejoría a las dos semanas, el profesional deriva la paciente al gastroenterólogo.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

• Anemia ferropénica (Hematocrito: 34%; Hemoglobina: 11 gr/dl) de reciente diagnóstico de etiología no aclarada.
• Episodio de gastroenteritis autolimitada hace un año durante sus vacaciones en México.
• Consume semanalmente anti-inflamatorios no esteroides (AINES) por lumbalgia.
• Hipermenorrea secundaria a mioma uterino.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Dos hernias de disco lumbares diagnosticadas hace dos años.
• Es Contadora Profesional, casada hace doce años, tiene dos hijos en la escuela primaria y no refiere problemas familiares o conyugales.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Madre: osteoporosis.
• Padre fallecido por ACV a los 65 años.

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcida, hemodinámicamente estable, sin datos positivos.

Tensión arterial:	100/60.
Frecuencia cardíaca:	72 por minuto, regular e igual.
Talla:	1,68 m.
Peso:	57 Kg.
Indice de masa corporal (IMC):	20.2 kg/m2.

CASO CLÍNICO 10: EPIGASTRALGIA EN PACIENTE JOVEN

PREGUNTA 1:

Ante una paciente joven con síntomas dispépticos, anemia de reciente diagnóstico, consumo semanal de AINES y que no presentó cambios en los síntomas al tratamiento inicialmente instituido con IBP (dosis estándar), ¿cuáles de las siguientes patologías debemos considerar como probable causa del cuadro clínico?

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 A. Gastritis erosiva.
 B. Enfermedad Celíaca.
 C. Enfermedad Ulcero Péptica. 
 D. Gastroparesia idiopática. 
 E. Todas son correctas. 

        Rpta E

CONTINUACIÓN DEL CASO...

Ante los diagnósticos diferenciales planteados...

PREGUNTA 2:

¿Cómo continúa el estudio de esta paciente?

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 A. Solicita endoscopia digestiva alta (VEDA) con biopsias de bulbo y duodeno para descartar EC.
 B. Solicita VEDA con biopsias de bulbo y duodeno para descartar EC y de estómago para detección de Helicobacter Pylori (Hp).
 C. Solicita centellograma con Tc 99 para evaluar el vaciamiento gástrico. 
 D. Solicita VEDA con biopsias de bulbo y duodeno para descartar EC y de estómago para detección de Hp, centellograma con Tc99 para evaluar el vaciamiento gástrico. 
 E. Solicita serología para EC, VEDA con biopsias de bulbo y duodeno y gástricas para detección de Hp. 

Rpta E

CONTINUACIÓN DEL CASO...

Se recibe la serología para EC (negativa) y los resultados de la VEDA que informa: antro congestivo, resto normal; las biopsias realizadas informan: 1) gastritis crónica, Hp positivo y 2) bulbo y duodeno normales.

Ud. realiza las siguientes indicaciones: suspender el consumo de AINES, indica tratamiento erradicador (amoxicilina, claritromicina y omeprazol por siete días) y continuar con medidas higiénico-dietéticas. En la misma consulta, solicita el control de la erradicación del Hp para ser realizado entre 4 - 8 semanas de haber completado el tratamiento antibiótico, habiendo suspendido el IBP dos semanas antes de la realización del test.

La paciente cumplió sus indicaciones estrictamente; el control de erradicación mediante el test del aire espirado fue negativo, pero la paciente persistió con síntomas.

PREGUNTA 3:

Ud. realiza el diagnóstico de Dispepsia Funcional (DF), subtipo Síndrome de Dolor Epigástrico (SDE), ¿Cuál es su próxima conducta?

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 A. Reasegura al paciente e indica continuar con medidas higiénico dietéticas (MHD).
 B. Indica tratamiento con IBP con dosis estándar durante cuatro semanas.
 C. Solicita una nueva VEDA. 
 D. Solicita otro test de control de erradicación para Hp. 
 E. Indica prokineticos

Rpta B

CONTINUACIÓN DEL CASO...

Ud. Indica tratamiento con IBP por 4 semanas y la paciente persiste con síntomas...

PREGUNTA 4:

¿Cuáles su próxima conducta?

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 A. Continuar con IBP por 8 semanas.
 B. Adiciona procinéticos.
 C. Indica antidepresivos. 
 D. Deriva a psicopatología. 
 E. Aconseja tratamiento con acupuntura. 

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     RESPUESTA c

CONCEPTOS PARA RECORDAR

• La dispepsia se define como un malestar epigástrico que constituye el 5% de los motivos de consulta realizadas a los médicos de atención primaria y al 40% de los gastroenterólogos.

• Las estrategias disponibles para pacientes con dispepsia no investigada incluyen la endoscopía temprana, tratamiento antisecretorio empírico o el “testeo y tratamiento” para Helicobacter Pylori (Hp).

• La evaluación de la dispepsia depende del riesgo del paciente de padecer enfermedad orgánica: los pacientes >45 años o con síntomas de alarma están en alto riesgo y deben someterse a una VEDA temprana.

• Las personas <45 años que no presentan síntomas de alarma tienen bajo riesgo; deben ser evaluados para Hp en zonas de prevalencia >10-20% y tratados si los resultados son positivos; aquellos provenientes de áreas de baja prevalencia deben tratarse con IBP por 4-8 semanas.

• En pacientes que no presentan evidencia de enfermedad orgánica o persisten con síntomas luego del tratamiento erradicador el diagnóstico de Dispepsia Funcional (DF) según Roma III podría establecerse; se clasifica en Síndrome de Distress Postprandial (SDP) y Síndrome de Dolor Epigástrico (SDE).

• Los IBP y procinéticos (domperidona, itopride) pueden ser utilizados en la farmacoterapia empírica inicial sobre la base de patrones de síntomas: un IBP es más probable que sea eficaz en la presencia de ardor o dolor epigástrico, mientras que un procinético es más eficaz en la dispepsia con saciedad precoz o plenitud post prandial.

• Los antidepresivos han evidenciado tener efecto beneficioso en pacientes con DF refractaria al tratamiento erradicador, con IBP o procinéticos. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, cloimipramina) a menores dosis que las utilizadas en la depresión y los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, venlafaxina) son los más recomendados.

• La evidencia existente hasta el momento no es suficiente para afirmar la eficacia de la psicoterapia, hipnoterapia, acupuntura y otras terapias alternativas en el tratamiento de la DF. 

diarrea cronica

CASO CLÍNICO 8: DIARREA CRÓNICA

Paciente de 28 años, sexo masculino, que consulta al gastroenterólogo por diarrea crónica (DC): 4-5 deposiciones por día, de 6 meses de evolución, que en forma progresiva y gradual, se acompañó de pérdida de peso: 8 kg (> 10% del peso habitual). Las heces eran líquidas, amarronadas, sin restos de alimentos o presencia de parásitos. Asimismo, refiere dolor en hipogastrio, de tipo cólico que precede a las deposiciones, que no contienen sangre, ni moco y se acompañan de tenesmo rectal. Los síntomas eran diurnos y nocturnos, no cedían ante la escasa ingesta que realizaba en caso de tener que pasar largos períodos de tiempo fuera de su casa. Había consultado a su médico clínico quien le solicitó estudios de sangre y materia fecal (MF), le indicó medidas higiénico-dietéticas y lo derivó al especialista.

ANTECEDENTES PERSONALES

No presentaba antecedentes de importancia como la ingesta de drogas, a excepción de inhibidores de la bomba de protones (IBP), que consumía ocasionalmente y en forma irregular por episodios de acidez. Niega viajes recientes o haber estado en contacto con personas con síntomas similares. Su ritmo catártico habitual consistía en dos deposiciones diarias (Bristol 3).

Como otros datos a tener en cuenta, se desempeña como analista de sistemas (cambió de trabajo dos meses previos al inicio del cuadro) y tiene pareja estable (heterosexual).

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Padre (53 años) con diagnóstico de adenoma tubulo velloso con displasia de alto grado en colon derecho resecado hace 3 años, en seguimiento y sin recidiva de la lesión.
• Abuelo paterno con hemicolectomía izquierda por cáncer colorrectal (CCR) hace 6 años; libre de enfermedad.

EXAMEN FÍSICO                                            

Paciente lúcido, hemodinámicamente estable, sin datos positivos en el examen realizado.

Tensión arterial:	110/60
Frecuencia cardíaca:	72 por minuto, regular e igual.
Talla:	1,76 m.
Peso:	59 Kg.
Indice de masa corporal (IMC):	19 kg/m2.

PREGUNTA 1:

¿Cuál de los siguientes diagnósticos descartaría en este paciente?

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 A. Diarrea crónica secundaria al compromiso del intestino delgado.
 B. Diarrea crónica secundaria al compromiso del colon.
 C. Diarrea funcional. 
 D. Diarrea por malabsorción de hidratos de carbono. 

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 rpta c

 La diarrea se produce como consecuencia de la alteración de los mecanismos fisiológicos que intervienen en el transporte hidroelectrolítico y/o la fisiología del músculo liso gastrointestinal. Fisiopatológicamente es el aumento de la excreción fecal de agua. Clínicamente se expresa como el aumento del número o disminución de la consistencia de las deposiciones. Contenido fecal mayor a 200 g/24 hs.

• Diarrea crónica (DC) es cuando la duración del cuadro clínico es mayor a 4 semanas.

• El primer paso ante un paciente que consulta por DC es tratar de discernir si la causa de la misma es funcional u orgánica.

• La diarrea funcional es la presencia recurrente o continua de MF blanda o acuosa, sin dolor abdominal, en el 75 % de las deposiciones, por un plazo de al menos 3 meses de evolución. Estos síntomas deben haber comenzado al menos 6 meses previos a establecer el diagnóstico. (Roma III)

• Algunas situaciones que orientan a pensar en diarrea orgánica son: historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o enfermedad celíaca, hospitalizaciones, viajes recientes, trastornos para alimentarse, pacientes inmunocomprometidos, antecedentes de enfermedades metabólicas, enfermedades de tejido conectivo, consumo de cafeína, uso de productos que contienen sorbitol y otros edulcorantes; alcoholismo, uso reciente de medicamentos (quimioterapia, laxantes, antibióticos, antidepresivos, inhibidores de la producción de ácido), duración de los síntomas, síntomas ano-rectales, sangrado intestinal (melena o hematoquezia), fiebre, esteatorrea, datos de laboratorio anormales, radioterapia y alteraciones psicológicas (ganancia secundaria).

• El paciente de nuestro caso posee características clínicas que nos obligan a pensar que estamos en presencia de una diarrea crónica orgánica: inicio gradual, pérdida de peso (> 10% del peso habitual) y síntomas nocturnos.

Fine KD, Schiller LR. Gastroenterology 1999; 116: 1461.
Longstreth G. et al. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006; 130:1480-91.
Remes Troche JM. et al. Revista de Gastroenterología de México 2010; 2: 226-30.
Sandhu DK. and Surawicz C. et al. Curr Gastroenterol Rep 

CONTINUACIÓN DEL CASO CLÍNICO...

Se reciben los datos de laboratorio solicitados por el médico clínico:

Laboratorio:

Hto:	40%.
Hb:	14 g/dl.
Leucocitos:	6.000/mm3.
Plaquetas:	350.000/mm3.
ESD:	15 mm.
Tiempo de Protrombina:	90%.
Glucemia:	80 mg%.
Urea:	40 mg%.
Creatinina:	1 mg%.
Na:	145 mEq/l.
K:	3.7 mEq/l.
Albúmina:	4 g/dl.
Anticuerpo antiendomisio IgA:	Negativo.
Anticuerpo antitransglutaminasa IgA:	< 20 UA/l.
IgA total:	152 mg% (normal).
Perfil tiroideo:	Normal.
VIH:	Negativo.

Test del H2 para malabsorción de lactosa, sacarosa y sobrecrecimiento bacteriano negativos.

Estudios en MF: 

Directo:	2 leucocitos/campo
Cultivo:	Negativo
Parasitológico en fresco y seriado:	Negativo.
Gap osmótico:	< 50 mOsm/l.
Esteatocrito:	< 4gr/24 hs.

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PREGUNTA 2:

Ante estos hallazgos de laboratorio, ¿cómo categorizaría a la DC?

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 A. Diarrea inflamatoria.
 B. Diarrea acuosa secretora.
 C. Diarrea por malabsorción. 
 D. Diarrea acuosa osmótica. 

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rpta b

OPCIÓN CORRECTA: DIARREA ACUOSA SECRETORA

• En todo paciente con DC se deben hacer análisis bioquímicos de rutina: hemograma, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea y electrolitos séricos. Adicionalmente deberá categorizarse la diarrea solicitando en la MF: examen directo, esteatocrito, ionograma, clearance de alfa1 antitripsina y aunque la posibilidad de recuperar patógenos es baja, dependiendo de las características clínicas y los factores de riesgo de la población estudiada, podrán solicitarse parasitológico en fresco y seriado. • En este paciente se descarta la diarrea inflamatoria y por malabsorción y se arriba al diagnóstico de diarrea acuosa. En estos casos, la clave es poder diferenciar entre diarrea secretora y diarrea osmótica. Aunque pocas veces utilizado, el método ideal es la determinación de la brecha osmótica en heces fecales que se calcula al sustraer a 290 mOsm/kg, el doble de la suma del sodio y de potasio medidos en una muestra de heces (290 - 2 x [Na+ + K+]). Una brecha menor a 50 mOsm/kg hace diagnóstico de diarrea secretora.

OPCIÓN INCORRECTA: DIARREA POR MALABSORCIÓN.

• En todo paciente con DC se deben hacer análisis bioquímicos de rutina: hemograma, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea y electrolitos séricos. Adicionalmente deberá categorizarse la diarrea solicitando en la MF: examen directo, esteatocrito, ionograma, clearance de alfa1 antitripsina y aunque la posibilidad de recuperar patógenos es baja, dependiendo de las características clínicas y los factores de riesgo de la población estudiada, podrán solicitarse parasitológico en fresco y seriado. • Desafortunadamente ningún dato clínico ha sido útil para identificar con absoluta certeza la presencia de grasa en las heces; por ello, aún es necesario buscar su existencia con métodos de laboratorio: Sudan III (presencia o ausencia), esteatocrito (método semicuantitativo para estaeatorreas moderadas y severas) y/o el método de Van de Kamer (método cuantitativo). • La malabsorción de azúcares (glucosa, lactosa o sacarosa) pueden diagnosticarse con test del H2 en el aire espirado; los valores >20 partes por millón hacen diagnóstico de malabsorción de hidratos de carbono. • El clearance de alfa1-antitripsina (CL alfa1-AT) se basa en la determinación de esta proteína plasmática, anti proteolítica, sintetizada por el hígado, que no es degradada por las proteasas intestinales ni es reabsorbida, por lo que su determinación en las heces constituye un fiel marcador del escape de albúmina a la luz intestinal. Es un excelente marcador de enteropatía perdedora de proteínas y más aún, si se tiene en cuenta que los alimentos no contienen alfa1-AT, a excepción de la leche humana, por lo que su determinación no se considera un método apropiado en los lactantes amamantados. El resultado se expresa en ml/24 horas, cuyo valor normal debe ser inferior a 20 ml/día. OPCIÓN INCORRECTA: DIARREA INFLAMATORIA.  • En todo paciente con DC se deben hacer análisis bioquímicos de rutina: hemograma, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea y electrolitos séricos. Adicionalmente deberá categorizarse la diarrea solicitando en la MF: examen directo, esteatocrito, ionograma, clearance de alfa1 antitripsina y aunque la posibilidad de recuperar patógenos es baja, dependiendo de las características clínicas y los factores de riesgo de la población estudiada, podrán solicitarse parasitológico en fresco y seriado. • La presencia de sangre y/o pus en la MF establece el diagnóstico de diarrea inflamatoria y requiere la realización de estudios endoscópicos. El cultivo de la MF y la determinación de toxinas para C. difficile deben completar el abordaje diagnóstico. • La medición de la calprotectina fecal (CPF), una proteína neutrofílica en heces, ha sido estudiada como un marcador de inflamación intestinal. La presencia de cifras de CPF > 50 mcg/g han permitido diferenciar entre EII y enfermedades no orgánicas en pacientes sintomáticos; ante valores elevados los estudios endoscópicos están indicados para descartar la patología mencionada. Si bien ha sido estudiada en otras patologías, la información disponible es limitada. • Los niveles de CPF se correlacionan bien con la actividad inflamatoria endoscópica e histológica. OPCIÓN INCORRECTA: DIARREA ACUOSA OSMÓTICA.  • En todo paciente con DC se deben hacer análisis bioquímicos de rutina: hemograma, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea y electrolitos séricos. Adicionalmente deberá categorizarse la diarrea solicitando en la MF: examen directo, esteatocrito, ionograma, clearance de alfa1 antitripsina y aunque la posibilidad de recuperar patógenos es baja, dependiendo de las características clínicas y los factores de riesgo de la población estudiada, podrán solicitarse parasitológico en fresco y seriado. • En este paciente se descarta la diarrea inflamatoria y por malabsorción y se arriba al diagnóstico de diarrea acuosa. En estos casos, la clave es diferenciar entre diarrea secretora y diarrea osmótica. Una brecha mayor de 125 mOsm/kg sugiere una causa osmótico. • Son causas de diarrea osmótica la malabsorción de hidratos de carbono y/o la ingestión de productos que contienen magnesio. • La mejoría de la diarrea con el ayuno orienta al componente osmótico de la misma.

CASO CLÍNICO 8: DIARREA CRÓNICA

PREGUNTA 3:

Ante un paciente con diarrea acuosa secretora Ud. solicita una videoendoscopia digestiva alta (VEDA) con biopsias de bulbo y segunda porción duodenal en búsqueda de atrofia vellositaria y una videocolonoscopia (VCC) con toma de biopsias múltiples y escalonadas para establecer el diagnóstico de colitis microscópica.

¿Cuál de las siguientes patologías no consideraría como diagnóstico diferencial en este paciente?

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 A. Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
 B. Enteropatía asociada a drogas.
 C. Colitis colágena (CC). 
 D. Colitis linfocítica (CL). 
 E. Carcinoma medular de tiroides.

rpta a

OPCIÓN CORRECTA: ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

• El paciente presentado en este caso cursa con una DC acuosa secretora de acuerdo a los datos clínicos y de laboratorio (GAP menor a 50 mOsm/l). • La EII es un patología que cursa con características clínicas diferentes: DC con moco, sangre, tenesmo rectal y dolor abdominal. Burri E; Beglinger C. Swiss Med Wkly 2012; 142:w13557. Remes Troche JM. et al. Revista de Gastroenterología de México 2010; 2: 226-30. Juckett G. and Trivedi R. Am Fam Physician 2011; 84: 1119-26. OPCIÓN INCORRECTA: CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES.  • Es un cáncer de la glándula tiroides que comienza en un tipo de células, denominadas células "C", que liberan la hormona llamada calcitonina. • Hay dos formas de carcinoma medular tiroideo: Carcinoma medular tiroideo esporádico, que afecta a los adultos. La mayoría de estos carcinomas son esporádicos. Carcinoma medular tiroideo hereditario, el cual se transmite de padres a hijos. • Una de las manifestaciones clínicas, además del agrandamiento tiroideo con o sin adenomegalias, puede ser la diarrea acuosa secretora. El diagnóstico se realiza mediante el dosaje de calcitonina plasmática y una ecografía de la glándula tiroidea. • Este paciente no presenta datos positivos al examen físico y aún no realizó los estudios para descartar las patologías más prevalentes que causan DC. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines in Oncology 2010; 8: 1228. OPCIÓN INCORRECTA: ENTEROPATÍA ASOCIADA A DROGAS.  • Las drogas son causa frecuente de diarreas. Muchas de ellas son agudas y se desarrollan mientras el paciente recibe tratamiento con antibióticos o luego de haber finalizado el mismo (C. difficile). • Sin embargo, la injuria intestinal también se ha reportado en asociación al uso crónico de algunos medicamentos como inmunosupresores (micofenolato mofetil, azatioprina) antiinflamatorios no esteroideos (AINES), inhibidores de bomba de protones (IBP), antiarrítmicos (quinidina) y antiagregantes plaquetarios (ticlopidina), entre otros. • El paciente en cuestión niega el consumo regular de fármacos (la excepción es la ingesta esporádica de IBP). Murray J A. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012 ; 26: 581-600. Abdullah M. et al. The Indonesian Journal of Internal Medicine 2013; 45:157-165. Juckett G. and Trivedi R. Am Fam Physician 2011; 84: 1119-26. PCIÓN INCORRECTA: COLITIS COLÁGENA (CC).  • La CC y la CL son enfermedades incluidas en el espectro del síndrome de colitis microscópica (CM). La sospecha clínica de esta patología debe establecerse ante pacientes con diarrea acuosa crónica o intermitente. • La VCC es normal en más del 80% de los casos y en el resto pueden observarse alteraciones inespecíficas como eritema y edema leve. La única manera de establecer un diagnóstico precoz en estos pacientes es obtener biopsias múltiples escalonadas de todo el colon de forma rutinaria. • El criterio específico para el diagnóstico de la CC es la presencia adicional de una banda irregular de colágeno inmediatamente por debajo del epitelio de superficie de la mucosa del colon en continuidad con la membrana basal, con un grosor igual o mayor a 10 µ en la tinción con tricrómico, que atrapa capilares superficiales y que presenta un borde inferior irregular y desflecado. La inmunotinción con tenascina es de ayuda en casos dudosos, ya que permite observar la banda colágena con mayor claridad. • Este paciente aún no realizó estudios endoscópicos por lo que no puede excluirse la patología en cuestión. OPCIÓN INCORRECTA: COLITIS LINFOCÍTICA (CL).  • La CC y la CL son enfermedades incluidas en el espectro del síndrome de colitis microscópica (CM). La sospecha clínica de esta patología debe establecerse ante pacientes con diarrea acuosa crónica o intermitente. La VCC es normal en más del 80% de los casos y en el resto pueden observarse alteraciones inespecíficas como eritema y edema leve. La única manera de establecer un diagnóstico precoz en estos pacientes es obtener biopsias múltiples escalonadas de todo el colon de forma rutinaria. • El criterio específico es la presencia de un número de linfocitos intraepiteliales > 20 por 100 células epiteliales y ausencia del engrosamiento de la banda colágena subepitelial (< 10 µ). • Este paciente aún no realizó estudios endoscópicos por lo que no puede excluirse esta patología.

CASO CLÍNICO 8: DIARREA CRÓNICA

CONTINUACIÓN DEL CASO CLÍNICO…

Se reciben los informes de los estudios endoscópicos solicitados:

• Informe de la VEDA: normal. Biopsias de bulbo (2) y segunda porción duodenal (4): normales.
• Informe de la VCC: mucosa de aspecto normal hasta ciego. En colon transverso se identifica un pólipo sésil de 9 mm que se reseca con ansa y electrocauterio; se toman biopsias escalonadas y múltiples en búsqueda de colitis microscópica.

A/p:	Pólipo de colon: serrato.
	Biopsias escalonadas de colon: colitis linfocítica (CL).

PREGUNTA 4:

Ante este diagnóstico, ¿cuál es la conducta terapéutica inicial más adecuada?

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 A. Medidas higiénico dietéticas.
 B. Medidas higiénico dietéticas y antidiarreicos ó agentes formadores de masa.
 C. Medidas higiénico dietéticas y colestiramina. 
 D. Medidas higiénico dietéticas y probióticos. 
 E. Medidas higiénico dietéticas y metronidazol. 

Final del formulario

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rpta b

OPCIÓN CORRECTA: MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Y ANTIDIARREICOS Ó AGENTES FORMADORES DE MASA.

• Inicialmente se deben discontinuar las drogas asociadas a la CL (AINEs, IBP) • Algunos pacientes con diagnóstico de CL pueden presentar remisiones espontáneas de la DC y otros, en cambio, en casos leves pueden mejorar con tratamiento sintomático (antidiarreicos como loperamida y agentes formadores de masa como el psyllium). • En la mayoría de los casos es necesario un tratamiento específico. • Deben valorarse las probables los factores dietéticos que pueden contribuir a la diarrea (lactosa, fructosa, sorbitol, exceso de ingesta de cafeína o alcohol, así como suprimir la fibra). • Cuando un fármaco consigue controlar la diarrea debería mantenerse durante 3-6 meses y en ese momento suspenderlo. Si se produce la recurrencia de los síntomas deberá iniciarse un tratamiento de mantenimiento con el mismo tratamiento inicial.

CASO CLÍNICO 8: DIARREA CRÓNICA

CONTINUIDAD DEL CASO CLÍNICO …

Ud. decidió indicar medidas higiénico dietéticas y antidiarreicos/psyllium; sin embargo, al finalizar la segunda semana de tratamiento, el cuadro clínico no mejora.

PREGUNTA 5: 

¿Qué conducta decide adoptar
 A. Rotar fármacos a mesalazina.

 B. Rotar fármacos a budesonida.
 C. Rotar fármacos a inmunosupresores.
 D. Rotar fármacos a octeotride.
 E. Indicar cirugía.

rpta b

OPCIÓN CORRECTA: ROTAR FÁRMACOS A BUDESONIDA.

• La mayoría de los pacientes no requiere tratamiento especifico; las medidas higiénico dietéticas y el uso de antidiarreicos y/ o formadores de masa constituyen el tratamiento inicial. En casos en los que no hay respuesta clínica satisfactoria, es necesario descartar la existencia concomitante de enfermedad celiaca o enfermedad tiroidea y luego rotar el tratamiento a budesonida. • Un ensayo clínico reciente sugiere que la budesonida a dosis de 9 mg/día durante 6 semanas, es un tratamiento eficaz para conseguir la remisión clínica en pacientes con CL. En este ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en cuarenta y un pacientes con diagnóstico de CL, la respuesta a budesonida fue del 86%, mientras que la respuesta al placebo fue del 40% (p = 0,004). No existen estudios que valoren la eficacia del tratamiento de mantenimiento en la CL. Stewart MJ. et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2011; 9: 881-90. Pardi D and Kelly C. Gastroenterology 2011; 140: 1155-65. Storr M. et al. ISRN Gastroenterology 2013; 1-12.

CONCEPTOS PARA RECORDAR

• Se define como diarrea crónica al aumento del número o disminución de la consistencia de las deposiciones y cuya duración es mayor a 4 semanas. 

• Lo primero que debe intentarse es discernir si la diarrea es funcional u orgánica. 

• Los antecedentes que orientan a pensar en diarrea orgánica son: historia familiar de EII o enfermedad celíaca, hospitalizaciones, viajes recientes, trastornos para alimentarse, pacientes inmunocomprometidos, antecedentes de enfermedades metabólicas, enfermedades de tejido conectivo, consumo de cafeína, uso de productos que contienen sorbitol y otros edulcorantes; alcoholismo, uso reciente de medicamentos (quimioterapia, laxantes, antibióticos, antidepresivos, inhibidores de la producción de ácido), duración de los síntomas, síntomas ano-rectales, sangrado intestinal (melena o hematoquezia), fiebre, esteatorrea, datos de laboratorio anormales, radioterapia y alteraciones psicológicas (ganancia secundaria).

• En todo paciente con DC se debe hacer análisis bioquímicos de rutina: hemograma, velocidad de sedimentación globular, química sanguínea y electrolitos séricos. Adicionalmente deberá categorizarse la diarrea solicitando en MF: examen directo, esteatocrito, ionograma fecal, CL de alfa1-AT y aunque la posibilidad de recuperar patógenos en materia fecal es baja, dependiendo de las características clínicas y los factores de riesgo de la población estudiada (inmunosuprimidos, viajes recientes, consumo de antibióticos) podrán solicitarse parasitológico en fresco y seriado para Isospora belli, Cryptosporidium, Microsporidium y Giardia y/o dosaje de toxinas en MF para Clostridium difficile.

• La CC y la CL son enfermedades incluidas en el espectro del síndrome de CM. La sospecha clínica de esta patología debe establecerse ante pacientes con diarrea acuosa crónica o intermitente con VCC normal.

• La única manera de establecer un diagnóstico precoz en estos pacientes es obtener biopsias múltiples y escalonadas de todo el colon de forma rutinaria para la confirmación histológica.

• Evolución y tratamiento de la CL:

• Algunos pacientes pueden presentar remisiones espontáneas de la diarrea y otros pueden mejorar con tratamiento sintomático (antidiarreicos como loperamida y agentes formadores de masa como el psyllium).
• En la mayoría de los casos no es necesario un tratamiento específico.
• Deben valorarse factores dietéticos que pueden contribuir a la diarrea (lactosa, fructosa, sorbitol, exceso de ingesta de cafeína o alcohol así como suprimir la fibra).
• Cuando un fármaco consigue controlar la diarrea debería mantenerse durante 3-6 meses y en ese momento intentar suspenderlo. Si se observa la recurrencia de los síntomas deberá iniciarse un tratamiento de mantenimiento con el mismo fármaco.
• Forman parte del tratamiento específico de las CL los siguientes fármacos: budesonide, colestiramina, mesalazina.
• En pacientes refractarios se han probado inmunosupresores, octeotride y la cirugía.