La colitis colagenosa debe sospecharse en mujeres mayores que presentan características de diarrea secretora (diarrea que persiste con el ayuno), características del síndrome del intestino irritable (dolor abdominal crónico) y características de la enfermedad inflamatoria intestinal (pérdida de peso y presencia de leucocitos fecales). La colonoscopia muestra una mucosa colónica normal, pero las biopsias muestran una capa de colágeno subepitelial aumentado y un aumento de linfocitos en la lámina propia. Las biopsias de colon del lado derecho tienen un mayor rendimiento que las biopsias del lado izquierdo; sin embargo, las biopsias del lado izquierdo confirman el diagnóstico. Las heces hemo positivas hacen que la colitis colagenosa sea menos probable.

 La gastroenteritis eosinofílica debe considerarse en cualquier paciente que presente síntomas abdominales crónicos y eosinofilia periférica. Cabe señalar que la eosinofilia periférica puede estar ausente en la minoría de los casos. El diagnóstico se realiza mediante una biopsia de tejido gastrointestinal que demuestra un aumento de eosinófilos en ausencia de enfermedad parasitaria. Los síntomas dependen de la ubicación de la afectación eosinofílica. Cuando la enfermedad se limita a la mucosa del estómago, pueden predominar síntomas como náuseas, vómitos y dolor abdominal. Si se afecta la mucosa del intestino delgado, puede producirse un síndrome de malabsorción con anemia por deficiencia de hierro y enteropatía perdedora de proteínas. La enfermedad que afecta principalmente a la capa muscular puede causar síntomas de tipo obstructivo del tránsito gastrointestinal. La capa subserosal puede estar infiltrada con eosinófilos y provocar ascitis eosinofílica. Este es un diagnóstico difícil de realizar en ausencia de eosinofilia periférica.

 Las pistas que sugieren hepatitis alcohólica son antecedentes recientes de consumo excesivo de alcohol, fiebre baja, leucocitosis, transaminasas, relación AST/ALT mayor de 2, ictericia y hepatomegalia dolorosa. Una vez que se han descartado otras causas de leucocitosis, cuanto mayor sea la elevación del recuento de glóbulos blancos, mayor será la cantidad de daño a los hepatocitos. Las elevaciones de AST y ALT superiores a 500 U/L deberían sugerir un diagnóstico alternativo. En raras ocasiones, pueden estar ocurriendo dos procesos simultáneos (p. ej., hepatitis alcohólica e toxicidad por paracetamol).

 El síndrome de Budd-Chiari puede presentarse de forma aguda, subaguda o crónica. La forma aguda debe considerarse en pacientes que presentan dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia, ascitis de aparición rápida e ictericia. La forma subaguda o crónica debe considerarse en pacientes que presentan ascitis inexplicable y hepatomegalia inexplicable. Las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar la forma aguda de Budd-Chiari, a menudo con un estado hipercoagulable subyacente (anticoncepción oral, policitemia y mutación del factor V Leiden).

 La combinación de prurito, hepatomegalia, hiperpigmentación y un nivel desproporcionadamente elevado de fosfatasa alcalina en una mujer mayor de 30 años sugiere cirrosis biliar primaria (CBP) y es poco común en otras enfermedades hepáticas. La hipercolesterolemia y los síntomas de tipo seco (ojos secos/piel seca) fortalecen el diagnóstico. La tríada de una fosfatasa alcalina elevada, una fracción de Ig M total aumentada y anticuerpos antimitocondriales positivos esencialmente confirma el diagnóstico de CBP. La biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de CBP.

 La presencia de endocarditis por Streptococcal bovis o bacteriemia por Clostridium septicum sugiere malignidad gastrointestinal y exige una colonoscopia y una gastroduodenoscopia endoscópica (EGD).

 Cuando se toman por vía oral, ciertas píldoras pueden provocar directamente esofagitis, una afección llamada esofagitis por píldoras. Hierro, tetraciclina, antiinflamatorios no esteroides (AINE), bifosfonatos (alendronato), quinidina y potasio. La presentación clínica a menudo consiste en la aparición aguda de dolor torácico retroesternal con odinofagia asociada. Esto es particularmente cierto en pacientes mayores con dismotilidad esofágica.

 Un paciente que presenta pancreatitis aguda y aparición repentina de ceguera probablemente tenga retinopatía de Purtscher.

 Las aminotransferasas normales no descartan el virus de la hepatitis C (VHC) en un paciente con un factor de riesgo subyacente para la enfermedad. El VHC puede presentarse con aminotransferasas normales. Las aminotransferasas tienden a fluctuar a lo largo de la evolución de la enfermedad y pueden ser bajas o normales o altas en un momento dado.

 La hiperémesis gravídica (HG), que se observa en el primer trimestre del embarazo, se caracteriza por náuseas y vómitos intratables, pruebas de función hepática anormales y pérdida de peso. El dolor abdominal es leve o está ausente. El hipertiroidismo es una afección relativamente poco común durante el embarazo, puede imitar la HG.

 Varios pacientes con enfermedad hepática subyacente por VHC han desarrollado insuficiencia hepática fulminante con posterior sobreinfección por el virus de la hepatitis A. Es importante vacunar a los pacientes contra el virus de la hepatitis A si están infectados con VHC.

 En un paciente con sospecha de enfermedad hepática, un anticuerpo antinuclear (ANA) mayor o igual a 1:40 en ausencia de hepatitis viral justifica una evaluación de hepatitis autoinmune demostrada por la presencia de infiltración de células plasmáticas en la biopsia hepática. Este es un diagnóstico importante a considerar porque el tratamiento con inmunosupresores puede revertir la patología hepática.

 La pileflebitis supurativa o inflamación de la vena porta secundaria a causas infecciosas debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los microabscesos hepáticos múltiples. Puede surgir de una apendicitis rota, diverticulitis o, en mujeres, infección de la pelvis. Se asocia más comúnmente con enfermedad del tracto biliar. La fiebre es invariable y otros síntomas son similares a los observados en los abscesos hepáticos. La tomografía computarizada abdominal puede representar pus o coágulo en el caso de la piletromboflebitis.

 El diagnóstico de esprúe tropical debe considerarse en un paciente que tiene diarrea crónica, pérdida de peso, anemia megaloblástica y otros síntomas de malabsorción (queilitis, deficiencia de vitamina D o hipocalcemia) y ha pasado más de 2 semanas en un país endémico de esprúe tropical. El reemplazo de folato puede mejorar los síntomas drásticamente hasta el punto en que la respuesta clínica al folato puede usarse como un diagnóstico.

 La tríada de epistaxis recurrente o hemorragia gastrointestinal, telangiectasias múltiples y antecedentes familiares es diagnóstica de telangiectasias hemorrágicas hereditarias (HHH), también conocida como enfermedad de Osler Weber Rendu. Las complicaciones de esta enfermedad incluyen hemorragia gastrointestinal potencialmente mortal, hemorragia pulmonar masiva y embolias paradójicas de malformaciones atriovenosas pulmonares, que conducen a accidentes cerebrovasculares. Los pacientes con HHT también tienen un mayor riesgo de embolias sépticas que conducen a abscesos cerebrales. La epistaxis recurrente y las telangiectasias de la lengua son a menudo la primera manifestación de la enfermedad, que ocurre en la primera década de vida, mientras que las telangiectasias cutáneas no se presentan clásicamente hasta la segunda o tercera década.

 La fiebre en un paciente cirrótico con ascitis es una peritonitis bacteriana espontánea hasta que se demuestre lo contrario. Una paracentesis diagnóstica que demuestre más de 250 células polimorfonucleares/mm3 requiere que el paciente tenga cobertura antibiótica hasta que estén disponibles los resultados del cultivo.

 La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática autoinmune crónica que provoca estenosis de los conductos biliares intra y extrahepáticos. Afecta típicamente a hombres con resultados de pruebas de función hepática que muestran una elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina en comparación con las aminotransferasas. Se encuentra una estrecha asociación entre la CEP y la enfermedad inflamatoria intestinal. De los pacientes con colangitis esclerosante primaria, el 70 % tiene colitis ulcerosa subyacente. Sin embargo, los pacientes con colitis ulcerosa solo tienen un 5 % de probabilidades de adquirir CEP.