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Absceso retroperitoneal secundario a espondilodiscitis tuberculosa simulando una hernia inguinal incarcerada

3 semanas atrás Casos Clínicos, Vol. 45 N°4 - 2015Comentarios desactivadosen Absceso retroperitoneal secundario a espondilodiscitis tuberculosa simulando una hernia inguinal incarcerada75 Lecturas

Hurtado Caballero E,¹ Mercader Cidoncha E,¹ Ruiz de la Hermosa A,² Amunategui Prats I,¹Maldonado Valdivieso P,¹ Muñoz-Calero Peregrín A¹

¹ Servicio de Cirugía General I del HGU Gregorio Marañón. Madrid, España. 
² Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid, España.

Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45:316-319
Recibido: 22/02/2015 / Aprobado: 25/06/2015 / Publicado en www.actagastro.org el 30/12/2015

Resumen

La tuberculosis es la causa más común de infección espinal en el mundo (9-46%). La espondilodiscitis tuberculosa cursa con afectación raquídea multifocal torácica y/o lumbar y for­ma grandes abscesos paraespinales y del psoas. Se asocia con mayor frecuencia en menores de 40 años, infección previa por tuberculosis y procedencia de países endémicos. La clínica es inespecífica y subaguda. Describimos el caso de una paciente de 29 años con antecedentes de tuberculosis pericárdica en la infancia que presenta en la actualidad un absceso retroperi­toneal bilateral secundario a espondilodiscitis tuberculosa. El debut clínico se presenta como dolor inguinal y masa irreduc­tible a ese nivel, simulando una hernia inguinal incarcerada, motivo por el que se indica cirugía. Los hallazgos operatorios, discrepantes con el diagnóstico inicial, obligan a un cambio de estrategia diagnóstica y terapéutica. El objetivo es enfati­zar la dificultad diagnóstica de esta patología, dada la baja prevalencia en nuestro medio asociado a un cuadro clínico poco definido que suele llevar a un diagnóstico en fases evo­lucionadas y un retraso del tratamiento.

Palabras claves. Espondilodiscitis tuberculosa, absceso re­troperitoneal, hernia inguinal incarcerada.

Retroperitoneal abscess due to tuberculous spondylodiscitis simulating incarcerated inguinal hernia

Summary

Tuberculosis is the commonest cause of spinal infection worldwide (9-46%). Tuberculosis spondylodiscitis causes multifocal thoracic and lumbar spinal disease, and big pa­raspinal and psoas abscesses. It is more frequent in people under 40 who had previous tuberculosis infection and from countries where the illness is endemic. Clinic is non-specific and sub-acute. We report the clinical case of a 29-year-old patient who suffered from pericardic tuberculosis in her chil­dhood and who presents a bilateral retroperitoneal abscess due to tuberculosis spondylodiscitis. Her clinical debut began with left inguinal pain and an irreducible mass at this le­vel that simulated an incarcerated inguinal hernia, which is why surgery was indicated. Due to discrepancies between intraoperative findings and the initial diagnosis, the diagno­sis and treatment strategy were changed. The purpose of this case report is to emphasize the challenge that the diagnosis of this pathology represents, due to low incidence in our en­vironment and poor clinical features, which results in late diagnosis and late management.

Key words. Tuberculous spondylodiscitis, retroperitoneal abscess, incarcerated inguinal hernia.

Abreviaturas 
TBC: tuberculosis. 
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. 
TC: tomografía computarizada.

La tuberculosis (TBC) es una epidemia mundial y es una de las enfermedades transmisibles más mortales. En 2013 contrajeron la enfermedad 9 millones de personas (1.5 millones fallecieron por esta causa) de los cuales el 56% pertenecían a Asia Sudoriental y Pacífico Occiden­tal. India representó el 24% de los casos.¹En España en 2013 se notificaron 5.535 casos de TBC (24,7% extra­pulmonar) de los cuales el 32% eran inmigrantes.²

El 13% de los infectados a nivel mundial eran VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) positivos (en Es­paña el 5,1%²). El número de fallecidos por TBC asocia­da a VIH ha disminuido en la última década gracias a los antirretrovirales.¹ Mientras en pacientes inmunocompe­tentes suele limitarse al pulmón, la mitad de los pacientes infectados con VIH tiene enfermedad extrapulmonar.³

La TBC es la causa más común de infección espinal en el mundo (9-46%).⁴ El 1-10% de los pacientes con TBC desarrollará enfermedad ósea, la mitad de ellos con afectación espinal.⁵ En España representa el 0,9%.² En los países industrializados la TBC osteoarticular afecta predominantemente a los adultos, mientras que en los países en vías de desarrollo se asocia con mayor frecuencia a niños y jóvenes (edad inferior a los 40 años).⁴

En nuestro medio, y concretamente en el ámbito quirúrgico, es inusual encontrar una complicación de una TBC extrapulmonar en un paciente sano inmu­nocompetente. Suponiendo esta situación, es un reto diagnóstico que implica un alto índice de sospecha y una minuciosa historia clínica e interpretación de los estudios complementarios.

Presentamos el caso de un absceso retroperitoneal se­cundario a una espondilodicitis tuberculosa tratado en un hospital de nivel terciario que se presenta en el contexto de una patología urgente de la pared abdominal. El obje­tivo es enfatizar la dificultad diagnóstica de esta patología dada la baja prevalencia en nuestro medio asociado a un cuadro clínico poco definido que suele llevar a un diag­nóstico en fases evolucionadas y retrasa el tratamiento.

Caso clínico

Mujer de 29 años originaria de la India, inmunocom­petente, con antecedente de pericarditis tuberculosa a los 9 años, estudiada ambulatoriamente por un síndrome po­liadenopático axilar y cervical. Es derivada a urgencias por sospecha de hernia inguinal izquierda incarcerada. Aporta ecografía en la que se objetiva una hernia de la pared ab­dominal en la fosa ilíaca izquierda.

Al examen físico se encuentra afebril, con tránsito in­testinal disminuido y presenta una masa dura y dolorosa no reductible en la fosa ilíaca/región inguinal izquierda.

Bajo el juicio clínico de obstrucción intestinal incom­pleta secundaria a una hernia inguinal izquierda incarce­rada se realiza el abordaje inguinal: voluminoso absceso retroperitoneal sin evidencia de hernia de la pared abdo­minal ni inguinal. Se decide descartar patología intrape­ritoneal mediante la exploración laparoscópica, objeti­vándose un abombamiento retroperitoneal en el flanco derecho, sugestivo de absceso, sin patología intrabdomi­nal. Se deja un drenaje retroperitoneal izquierdo a través de la incisión inguinal previa.

Se realiza una tomografía computada (TC) abdominal postoperatoria que diagnostica osteólisis (Figura 1) de un segmento raquídeo lumbar amplio (L3 a L5) de probable origen tuberculoso que origina sendos abscesos retroperi­toneales bilaterales que afectan a la musculatura paraver­tebral e iliopsoas (Figura 2). La radiografía de tórax no muestra lesiones pulmonares.

Figura 1. Osteólisis.

Figura 2. Absceso del psoas derecho.

Se realiza un drenaje percutáneo de la colección retro­peritoneal derecha y se instaura terapia antituberculosa y antibiótica de amplio espectro. Los estudios de laborato­rio preliminares informan de un test auramina negativo, Mantoux de 22 mm, VIH negativo, virus de hepatitis B y C negativos, Ziehl-Nielsen y test del ácido para-amino­salicílico negativos.

Los cultivos definitivos confirman el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis complex, así como cocos + en racimo (este último interpretado como colonización de la muestra).

La evolución clínica es favorable y la TC de control a la semana presenta marcada disminución de las coleccio­nes con espondilodiscitis sin modificaciones. El Servicio de Neurocirugía planteó un manejo conservador de la pa­tología raquídea dada la ausencia de dolor e inestabilidad.

Discusión

El sistema osteoarticular es una de las localizaciones extrapulmonares más frecuentes de la infección por My­cobacterium tuberculosis, después de la localización gan­glionar y pleural. Afecta al 1-10% de los pacientes con enfermedad extrapulmonar.^{5, 6} La diseminación suele producirse por vía hematógena y menos frecuentemente por vía linfática o por contigüidad.^{7, 8} El foco inicial recae en el pulmón en el 30% de los casos, un menor porcenta­je en el tracto urinario y permanece sin identificar en más de la mitad de los casos. Habitualmente el lapso entre la infección primaria y el desarrollo de enfermedades mus­culoesqueléticas es de 12-18 meses.⁷

La espondilodiscitis tuberculosa o Mal de Pott es la for­ma de afectación osteoarticular más frecuente (50% de los casos) y es común en las áreas con mayor prevalencia de TBC. Resultan lesionados principalmente los segmentos torácicos inferiores y lumbares superiores, y en un 75% de los casos se complica con abscesos paravertebrales.^{5, 7}

El absceso del psoas es una enfermedad rara en la lite­ratura. En 1992 la incidencia reportada a nivel mundial fue de 12 casos por año, lo que supone un aumento signi­ficativo respecto a la reportada hasta 1985 que era de 3,9 casos.^{9, 10} En la actualidad, se desconoce la incidencia, pero probablemente se haya incrementado debido a la mejora de las pruebas diagnósticas.^{9, 11, 12} La etiología ha variado desde principios del siglo XX, donde el principal agente era la TBC, hasta la actualidad, donde el tracto digestivo ocupa el primer lugar debido al excelente resultado de los programas de profilaxis primaria y secundaria de la TBC en paises desarrollados.^{9, 11} Generalmente se aisla flora polimicrobiana; los más comunes son Escherichia coli, Klebsiella pneumonie, Enterococcus sp y Staphylococcus aureus3, 13 aunque se han descrito otros microorganismos muy poco frecuentes como la Pasteurella multocida.¹⁴

Fisiopatológicamente los abscesos del psoas de origen tuberculoso se forman por destrucción de la cortical ósea y penetración del periostio por la masa inflamatoria, pu­diéndose extender más allá de la cadera siguiendo el tra­yecto del músculo psoas.⁵

En la mayoría de los casos el paciente presenta buen estado general, proceso crónico e insidioso, donde la clá­sica tríada (fiebre, dolor abdominal o de espalda y limita­ción de los movimientos de articulación de la cadera) sólo se presenta en el 25% de los casos.⁹

En muchas ocasiones es extraordinariamente com­plejo sospechar esta entidad. Sí disponemos de pruebas complemetarias resolutivas para confirmar la sospecha de la espondilodiscitis tuberculosa y sus complicaciones. La resonancia magnética nuclear (RMN) es muy útil y sen­sible para el diagnóstico de espondilodicitis tuberculosa y la TC es el gold standar para el diagnóstico de los abscesos retroperitoneales.9 A pesar de todo, se requiere aislamien­to microbiológico del Mycobacterium tuberculosis para el diagnóstico etiológico de certeza.^{7, 9}

Nuestro caso ilustra la dificultad en sospechar esta pa­tología. La paciente presenta un lapso de tiempo entre la primoinfección y el proceso actual anormalmente largo (20 años), tras lo que se supone un tratamiento adecuado de la infección incial. Además, se trata de una enferma inmunocompetente sin ninguna circunstancia que pro­piciase depresión de su sistema inmune recientemente. El episodio se desarrolla en el contexto de un cuadro agudo, sugestivo de incarceración herniaria, motivo por el que es remitida al Servicio de Urgencias. En ningún momento la paciente refiere dolor lumbar. La exploración físca no re­vela datos de infección sistémica (afebril y sin compromi­so general) ni local (tumoración en la región inguinal no fluctuante y sin celulitis asociada). Al no acompañarse de un cuadro de obstrucción intestinal claro se solicitó una ecografía de pared que apunta a un posible pinzamiento lateral de una asa intestinal, motivo por el que se indica la cirugía. Los hallazgos operatorios obligan a un cambio de estrategia, excluyéndose mediante la laparoscopía ex­ploradora un foco intraperitoneal y realizando una TC postoperatorio que finalmente esclarece el diagnóstico.

El tratamiento de la espondilodiscitis tuberculosa es fundamentalmente médico y debe instaurarse lo más pre­cozmente posible, consistiendo en reposo, ortesis de des­carga del segmento raquídeo afectado y la administración de tuberculostáticos. La cirugía se plantea cuando aparece deterioro neurológico agudo grave, inestabilidad o defor­midad espinal, si no hay respuesta a la quimioterapia o si el paciente incumple el tratamiento médico. En cuanto al tratamiento del absceso retroperitoneal secundario, inclu­ye el uso de los mencionados tuberculostáticos asociados al drenaje percutáneo, el cual en la mayoría de los casos, evita el drenaje quirúrgico.^{9, 15} En nuestro caso, durante la cirugía se colocó un drenaje retroperitoneal izquierdo, completándose el tratamiento con un drenaje percutáneo retroperitoneal derecho y tuberculostáticos. Las muestras tomadas durante la cirugía fueron positivas para Myco­bacterium tuberculosis. El Servicio de Neurocirugía de nuestro centro optó por un manejo conservador de la pa­tología raquídea dada la ausencia de sintomatología y la estabilidad de la columna vertebral de la paciente.

La evolución ha sido satisfactoria con resolución com­pleta de las colecciones retroperitoneales y ausencia de clínica neurológica.

Conclusiones

La espondilodiscitis tuberculosa, así como las compli­caciones derivadas de la misma, presentan una prevalen­cia muy baja en nuestro medio. Su naturaleza crónica e insidiosa condiciona un cuadro clínico poco definido que suele llevar a un diagnóstico en fases tardías.

Aunque infrecuente, es importante sospechar la etio­logía tuberculosa de un absceso retroperitoneal, aún cuando el paciente es inmunocompetente, sobre todo si él es originario de áreas endémicas o tiene antecedentes de infección tuberculosa.

Referencias

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2. Informe epidemiológico sobre la situación de la tuberculosis en España 2013. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
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5. Lozano MC, García-Agudo L, Moreno R, Chozas N, García- Martos P. Espondilodiscitis tuberculosa en Cádiz (España) duran­te diez años. Rev Med Chile 2010; 138: 1272-1275.
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Correspondencia: Elena Hurtado Caballero
Calle Doctor Esquerdo, 46.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
HGU Gregorio Marañón ,28009. Madrid, España
Correo electrónico: elenahurtadocaballero@yahoo.es

Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45(4):316-319

Anales de Medicina Interna - Colitis microscópica: Un diagnóstico a tener en cuenta en caso de diarrea secretora

Anales de Medicina Interna - Colitis microscópica: Un diagnóstico a tener en cuenta en caso de diarrea secretora

Comparación Colon Normal Colitis Ulcerosa

Abdpmen agudo perforativo por tuberculosis intestinal

Abdomen agudo perforativo por tuberculosis intestinal

2 semanas atrás Casos Clínicos, Vol. 45 N°4 - 2015Comentarios desactivadosen Abdomen agudo perforativo por tuberculosis intestinal 62 Lecturas

Eliana Elisabet Aranda,¹ Ana María Luján Sánchez,² Daniel Enrique Zago,¹ Francisco Omar Ferradas,² Ricardo Torres¹

¹ Servicio de Cirugía General, Hospital Escuela José Francisco de San Martín. Corrientes, Argentina. 
² Servicio de Cirugía General, Hospital Ángela I de Llano. Corrientes, Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45:312-315
Recibido: 09/02/2015 / Aprobado: 06/04/2015 / Publicado en www.actagastro.org el 30/12/2015

Resumen

El compromiso gastrointestinal ocupa el sexto sitio de locali­zación más frecuente de la tuberculosis extrapulmonar. Mu­chas veces, sus complicaciones agudas, constituyen la principal forma de presentación debido a un diagnóstico tardío. Ob­jetivos. Revisar la forma de presentación de la tuberculosis gastrointestinal como abdomen agudo perforativo y su resolu­ción quirúrgica. Material y métodos. Se presentan dos casos de abdomen agudo perforativo intervenidos quirúrgicamente y cuyo diagnóstico definitivo fue tuberculosis intestinal. Caso 1. Mujer de 31 años con reciente diagnóstico de tuberculosis pulmonar que discontinúa el tratamiento. Dos meses después presenta abdomen agudo peritoneal. Se realiza laparotomía constatándose perforaciones intestinales. Se practica resección y anastomosis terminal. Se reinicia tratamiento antitubercu­loso, con buena evolución. Caso 2. Hombre de 30 años, HIV positivo y tuberculosis pulmonar en tratamiento discontinuo. Ingresa con dolor abdominal y reacción peritoneal generali­zada. En la laparotomía se encuentra perforación intestinal. Se realiza biopsia y rafia intestinal. Cuatro días después por dehiscencia de sutura y nueva perforación intestinal se realiza resección e ileostomía. Evoluciona con distrés respiratorio y óbito. En ambos casos la histopatología confirmó el diagnósti­co de tuberculosis intestinal. Conclusiones. Debido a los sín­tomas inespecíficos de la tuberculosis intestinal, es frecuente el diagnóstico a través de sus complicaciones agudas, que son potencialmente letales especialmente en pacientes inmuno­comprometidos. El tratamiento oportuno con antifímicos es el electivo limitando la cirugía a casos seleccionados.

Palabras claves. Tuberculosis, gastrointestinal, perforación intestinal.

Acute abdomen perforativo by intestinal tuberculosis

Summary

The gastrointestinal commitment is the six most frequent location of extrapulmonary tuberculosis. Often its acute complications constitute the main presentation form due to a late diagnosis. Objectives.To review the presentation of gastrointestinal tuberculosis as perforative acute abdomen and surgical resolution. Material and method. Case 1. A 31 year old female, with newly diagnosed pulmonary tuber­culosis, discontinuous treatment. Two month later presents with peritonitis acute abdomen. Laparotomy is done being stated intestinal perforations. They performed resection and anastomosis terminal. The treatment with ant tuberculosis starts. Good evolution. Case 2. A 30 years male patient, HIV and pulmonary tuberculosis with discontinuous treatment. He was admitted with abdominal pain and generalized peritoneal reaction. Intestinal perforations is found at la­parotomy. Biopsy and raffia intestinal is performed. Four days later suture dehiscence and new intestinal perforations are found. Resection and ileostomy is performed. It evolution with distress and death. In both cases histopathology con­firmed intestinal tuberculosis. Conclusions. Because of the nonspecific symptoms of intestinal tuberculosis, is common the diagnosis through their acute complications and these are potentially lethal especially in immunocompromised pa­tients. The prompt treatment with anti tuberculosis drugs is the limiting in elective surgery in selected cases.

Key words. Gastrointestinal, tuberculosis, intestinal, perforation.

Abreviaturas 
TB: tuberculosis. 
HIV: virus de la inmunodeficiencia humana. 
BAAR: bacilo ácido alcohol resistente. 
ARM: asistencia respiratoria mecánica.

La tuberculosis (TB) es un importante problema sa­nitario en determinadas regiones del mundo. Favorecen la aparición de nuevos casos las condiciones socioeconó­micas, el hacinamiento, la infección creciente por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), los pacientes en tratamiento inmunosupresor y la inmigración desde los países subdesarrollados.

Aproximadamente el 1-3% del total de los casos de TB son extrapulmonares y de éstos el 11-16% afectan al abdomen. En pacientes HIV positivos la incidencia de TB extrapulmonar aumenta al 50%.¹Debido a sus sínto­mas inespecíficos, las complicaciones agudas constituyen la principal forma de diagnóstico, teniendo muchas veces, en pacientes inmunocomprometidos, un curso fatal.

Presentamos dos casos clínicos de abdomen agudo perforativo causados por tuberculosis intestinal. Se plan­tean como objetivos revisar esta forma de presentación de la entidad y su resolución quirúrgica.

Material y métodos

Se presentan dos pacientes ingresados por el Servicio de Emergencias del Hospital Escuela José Francisco de San Martín con diagnóstico de abdomen agudo perfo­rativo debido a tuberculosis intestinal. Se describen los hallazgos intraoperatorios, el tratamiento y la evolución. Se revisa la bibliografía.

Resultados

Caso clínico 1
Paciente de sexo femenino, de 31 años, que consul­ta en varias oportunidades en septiembre de 2012 por dolor abdominal inespecífico, diarrea y pérdida de peso. Dos meses después, consulta por exacerbación del dolor y aumento en la frecuencia de las diarreas asociada a tos, ex­pectoración y fiebre. Se confirma TB pulmonar por cul­tivo positivo para bacilo ácido alcohol resistente (BAAR) de esputo y presunción de TB intestinal. Se inicia trata­miento antituberculoso. Al alta hospitalaria abandona el tratamiento en forma inconsulta.

Cuatro meses después vuelve a ingresar con diagnós­tico de abdomen agudo perforativo. Se realiza laparo­tomía constatándose peritonitis generalizada, múltiples estenosis segmentarias en yeyunoileon y 2 perforaciones intestinales a 40 y 50 centímetros del asa fija (Figura 1). Se practica una resección y anastomosis primaria, se deja el abdomen abierto y contenido. Continúa con requeri­miento de drogas inotrópicas y asistencia respiratoria me­cánica (ARM). Se reinicia tratamiento antituberculoso.

Se realizaron lavados de la cavidad abdominal cada 48 horas con cierre de la pared al séptimo lavado. Luego de 43 días de internación se otorga el alta hospitalaria. El informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue TB intestinal. Tras 6 meses de seguimiento, presenta un cuadro de abdomen agudo suboclusivo que resuelve con tratamiento médico.

Figura 1. Laparotomía por abdomen agudo perforativo por tu­berculosis intestinal. A: Estenosis segmentarias en el intestino del­gado. B: Perforaciones intestinales múltiples.

Caso clínico 2
Paciente masculino de 30 años de edad, con sero­logía positiva para HIV, en tratamiento discontinuo y reciente diagnóstico de TB pulmonar, cursando su sex­to día de tratamiento de esta última. Ingresa con do­lor abdominal difuso, distensión abdominal, reacción peritoneal generalizada y mal estado general. La radio­grafía simple de abdomen demuestra neumoperitoneo. Se realiza laparotomía hallándose en todo el intestino delgado placas de color violáceas, de apariencia isqué­micas, sobre una de las cuales a 2,40 metros del asa fija se constata una perforación intestinal. Se realiza la rafia correspondiente, toma de biopsia de ganglios mesenté­ricos y lavado de la cavidad.

El paciente evoluciona con requerimientos de drogas inotrópicas y ARM. Se continúa con tratamiento médi­co antituberculoso y antirretroviral. Una semana después se constata la salida de líquido intestinal por herida qui­rúrgica por lo que se reopera y se realiza una resección intestinal e ileostomía terminal por nueva perforación y dehiscencia de rafia intestinal. Se recibe el informe de anatomía patológica que confirma la TB intestinal. Evo­luciona con distrés respiratorio por neumonía asociada al ventilador, culminando con el óbito del paciente.

Discusión

La TB intestinal representa el 18 al 78% de todos los casos de TB abdominal, seguida por la linfática y la pe­ritoneal.² Algunos estudios informan que el 46% tienen afección intestinal en pacientes con TB pulmonar y hasta un 54% compromiso intestinal en colonoscopías realiza­das en pacientes con TB pulmonar.³ Nuestro primer caso presentó esta asociación.

En pacientes infectados por VIH, la enfermedad se manifiesta hasta en un 50% en sitios extrapulmonares y con presentaciones atípicas.^1-4

La TB se puede observar tanto en la edad adulta como infantil, con una mayor prevalencia entre la tercera y cuarta década de la vida. Afecta más a mujeres que a varo­nes, en una relación 2 a 1.⁵

Los síntomas y signos de la TB digestiva son inespe­cíficos: dolor abdominal difuso y leve, diarrea, vómitos, pérdida de peso, fiebre, anorexia, sudoración nocturna. El dolor abdominal difuso y crónico se presenta en el 80- 90% de los pacientes, por tal motivo el diagnóstico pre­coz es difícil.^{2, 6, 7} Los hallazgos del examen físico incluyen malnutrición, masa abdominal palpable, distensión ab­dominal y aquellos signos específicos en caso de presentar una complicación aguda.

Puede presentarse en forma aguda, crónica o crónica reagudizada, con una duración promedio de 4,7 meses.^1-5 Los estudios complementarios arrojan datos inespecífi­cos, típicos de un proceso crónico. En esta etapa, las ven­tajas de la laparoscopía permiten considerar a ésta como un método diagnóstico, ante casos inespecíficos, aunque todavía hay pocas experiencias al respecto.8 Si se confir­ma el diagnóstico, los resultados del tratamiento médico son excelentes en pacientes inmunocompetentes evitando sus complicaciones y eventual tratamiento quirúrgico.⁹ Las complicaciones agudas son: perforación (1-15%), obstrucción (15-60%), hemorragia (2%) y fistulización (2-30%).^{10, 11} En pacientes inmunocomprometidos las formas de presentación son atípicas, agresivas y rápida­mente complicadas como es el caso 2. El 25 al 75% de los pacientes con TB intestinal requerirán cirugía en algún momento de su evolución debido a sus complicaciones.¹⁰

Los sitios de predilección de la TB intestinal incluyen la región ileocecal y sus alrededores donde el tejido linfoide es abundante.^2-11 En contraste, la afección anal es excepcio­nalmente rara.¹² En nuestros dos pacientes la perforación estaba localizada en el íleon terminal y en el yeyuno, con cambios morfológicos en todo el intestino delgado. Las formas anatomopatológicas de presentación son obstruc­ción intestinal (47%), peritonitis perforada (31%), este­nosis múltiples (23%), perforación intestinal con estenosis (14%), perforación con hipertrofia (12%), apendicitis agu­da (10%), ascitis (7%), plastrón intestinal (4%), linfadeni­tis mesentérica (4%), variedad hipertrófica (2%).¹³

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con las en­fermedades inflamatorias intestinales crónicas: colitis ul­cerosa y enfermedad de Crohn y menos frecuentemente con el adenocarcinoma. Otras patologías que se deben te­ner en cuenta incluyen: linfoma, enfermedad diverticular y otros patógenos como yersinia, histoplasma y citome­galovirus.¹⁴

Lamentablemente, el diagnóstico de la TB intestinal en sus estadios iniciales es difícil por sus síntomas vagos e inespecíficos, por lo cual frecuentemente es tardío y mediante sus complicaciones agudas.1 Cuando se pre­senta como abdomen agudo perforativo la cirugía debe realizarse de urgencia, situación potencialmente letal, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. La morbimortalidad quirúrgica puede reducirse mediante la adopción de procedimientos quirúrgicos más seguros. Un enfoque conservador por parte del cirujano, puede evitar varias complicaciones posoperatorias frecuentes en esta enfermedad.¹⁵

En una serie de 212 pacientes, Chalya y col descri­ben los siguientes procedimientos quirúrgicos realiza­dos por complicaciones agudas de TB intestinal: adhe­siolisis (58,5%), resección segmentaria con anastomosis término-terminal (26,4%), hemicolectomía derecha con ileotransverso-anastomosis (6,6%), rafia intestinal simple (5,7%), laparotomía exploradora con biopsia (3,8%), apendicectomía (2,8%), esplenectomía (1,9%), ileosto­mía (0,5%), estricturoplastia (0,5%).¹

En los casos clínicos presentados, la resección intestinal con anastomosis primaria en el primer caso y la ileosto­mía en el segundo, fueron los procedimientos quirúrgicos realizados. Estos resultados coinciden con las series publi­cadas, como la de Chalya y col, la cual describe como el procedimiento más realizado en caso de perforación a la resección segmentaria con anastomosis término-terminal y en un bajo porcentaje a la ileostomía.¹ Por lo cual puede inferirse que en cuanto las condiciones locales y generales sean las adecuadas, en caso de perforación intestinal, la resección con anastomosis primaria es la medida aconse­jada. Debe considerarse, además, el uso de la laparoscopía en el abdomen agudo por TB cuando sea posible, debido a las ventajas ya conocidas de esta técnica. Por lo cual la laparotomía es cada vez más desplazada por este procedi­miento mini-invasivo.⁸

En conclusión, una de las formas de presentación de la TB intestinal es la peritonitis por perforación, los cua­dros clínicos son graves, especialmente en los pacientes inmunocomprometidos. El diagnóstico oportuno, el tra­tamiento quirúrgico adecuado de sus complicaciones y el inicio temprano del tratamiento médico específico asegu­raría una evolución clínica favorable.

Sostén Financiero. Ninguno.

Referencias

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Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45(4):312-315

Metastasis en colon de un carcinoma ductal primario de mama

Metástasis en colon de un carcinoma ductal primario de mama

2 semanas atrás Casos Clínicos, Vol. 45 N°4 - 2015Comentarios desactivadosen Metástasis en colon de un carcinoma ductal primario de mama 153 Lecturas

Fabián Ángel Precetti,¹ Cecilia León,¹ Eduardo José Marini,¹ Ana Lía Ghiraldo,¹ Pablo González,¹Adriana Pietrantonio,² Néstor Lucatelli²

¹ Unidad de Gastroenterología. 
² Servicio de Anatomía Patológica, Hospital J M Ramos Mejía. 
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45:307-311
Recibido: 04/01/2015 / Aprobado: 07/07/2015 / Publicado en www.actagastro.org el 30/12/2015

Resumen

Las metástasis en el colon del carcinoma de mama son suma­mente infrecuentes. El subtipo ductal es el que más raramente afecta al tubo digestivo, en relación con el subtipo lobulillar. Presentamos un caso clínico de metástasis en colon de carci­noma ductal de mama como hallazgo en una colonoscopía de screening. De igual modo, hemos realizado una revisión bi­bliográfica sobre las metástasis en el tubo digestivo del cáncer primario de mama, encontrando muy pocos casos publicados en la literatura sobre este comportamiento del subtipo ductal.

Palabras claves. Metástasis, colon, carcinoma ductal inva­sivo de mama.

Colon metastases in primary breast ductal carcinoma

Summary

Colonic metastasis of breast cancer are extremely infrequent, being ductal subtype the most rarely affects the digestive tract, compared to lobular subtype. We present a case report of a colonic metastasis of ductal breast cancer; found in the context of a screening colonoscopy. Besides we perform an article research about digestive tract metastasis of primary breast cancer, finding very few published cases among the literature about this ductal subtype behavior.

Key words. Neoplasm metastases, colon, invasive ductal car­cinoma, breast.

Abreviaturas 
IHQ: inmunohistoquímica. 
RE: receptores de estrógeno. 
RP: receptores de progesterona. 
HER2/neu: Human Epidermal Growth Factor Receptor-2/ Receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano. 
VCC: videocolonoscopía. 
Hto: hematocrito. 
CK: citokeratina.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 72 años de edad, que consultó a la Unidad de Gastroenterología en el 2012 para la realización de una VCC por screening de cáncer colorrectal. Como antecedentes de relevancia presentaba diabetes tipo 2, mastectomía radical derecha y vaciamien­to axilar con ganglios negativos por un carcinoma ductal de mama en el año 1991 por el cual realizó tratamiento con quimio y radioterapia completos. Permaneció libre de enfermedad hasta que en el año 2009 se evidenció un nódulo palpable en la mama izquierda, realizándose la tu­morectomía, con diagnóstico de carcinoma ductal inva­sor. IHQ: RE (-), RP (-), HER2/neu (-). La paciente no presentaba ninguna sintomatología digestiva al momento de la consulta.

La VCC demostró en colon ascendente, cercano al ciego, un pólipo de 1 cm plano-elevado que no se pudo resecar en ese momento por inconvenientes técnicos y operativos, por lo que se biopsia (Figura 1). Se observan divertículos aislados en sigma, el resto de la mucosa es de aspecto normal. Se programó una nueva VCC para realizar la mucosectomía, pero la paciente discontinuó las consultas por motivos personales. La anatomía patológica informó un adenoma tubular con displasia de bajo grado.

Un año después regresa a la Unidad con un cuadro de anemia ferropénica (Hto: 26%), indicándose una nueva VCC en base a los antecedentes de la paciente, donde se observa, en colon ascendente, cercano al ciego, una lesión de aproximadamente 1,5 cm de diámetro, oval, ulcerada con bordes elevados de aspecto blastomatoso, tomándose varias biopsias (Figura 2).

Figura 1. Pólipo de 1 cm plano-elevado cercano al ciego.

Figura 2. Lesión de aproximadamente 1,5 cm de diámetro, oval, ulcerada con bordes elevados de aspecto blastomatoso, cercana al ciego.

En la anatomía patológica con tinción de hematoxili­na-eosina se observó una mucosa colónica con estructura glandular preservada que a nivel basal y submucoso pre­sentaba una proliferación mamelonada infiltrante (Figura 3). Los anatomopatólogos, por contar con los anteceden­tes clínico-quirúrgicos de la paciente y observar que el hallazgo no era compatible con una lesión primaria de colon, deciden realizar IHQ para receptores estrogéni­cos: RE positivo (Figura 4), RP positivo, CK7 positivo, CK20 negativo (Figura 5), arribándose al diagnóstico de una metástasis de adenocarcinoma de mama.

Figura 3. Tinción con hematoxilina-eosina: mucosa colónica con estructura glandular preservada que a nivel basal y sub­mucoso presenta una proliferación mamelonada infiltrante.

Figura 4. IHQ: tinción positiva con proliferación poco dife­renciada para receptores estrogénicos.

Figura 5. IHQ: CK20 negativo para la tumoración.

Se realizó una TC de tórax, abdomen y pelvis que informó una imagen ganglionar mesentérica de 18 mm en flanco derecho y una interconsulta con el Servicio de Cirugía General, quienes realizan una hemicolecto­mía derecha con criterio oncológico con íleo-transverso-anastomosis. La exploración quirúrgica de los órganos abdominales fue normal. A los 7 días, con evolución fa­vorable, la paciente se externa.

La pieza de la hemicolectomía mostró a 1,5 cm de la válvula ileocecal, una formación tumoral de 3,2 x 2,5 cm. Microscópicamente correspondió a metástasis de adeno­carcinoma mamario con infiltración de la capa muscular. De la grasa peritumoral se disecan 8 ganglios linfáticos, uno de ellos con metástasis de carcinoma (1/8). Se efectúa IHQ: RP positivo, RE positivo, CK7 positivo, CK20 posi­tivo. HER2/neu negativo, Ki 67 elevado, Actina positivo.

En la tomografía computada de tórax, abdomen y pel­vis con contraste oral y endovenoso se evidencian algunos ganglios subcentimétricos a nivel retrocavopretraqueal y una imagen nodular de aproximadamente 3,4 cm por 3,5 cm que ocupa el receso ácigo-esofágico, con aumento de tamaño del hilio pulmonar derecho, no descartándose la presencia de ganglios a dicho nivel. El resto del estudio fue normal. El Comité de Tumores del hospital interpre­ta que la imagen nodular corresponde a un conglomerado ganglionar metastásico.

Continúa seguimiento ambulatorio en el Servicio de Oncología iniciando tratamiento con fulvestrant.

A los 5 meses consulta nuevamente a la Unidad de Gastroenterología por epigastralgia de 3 meses de evolu­ción con pobre respuesta a los inhibidores de la bomba de protones, en el contexto de ingesta prolongada de anal­gésicos no esteroideos por dolores articulares. Se realiza videoendoscopía digestiva alta, informándose: esófago con mucosa de aspecto normal. Estómago con mucosa congestiva en cuerpo y antro. A nivel de cuerpo, vertien­te anterior de curvatura mayor, se observa una úlcera de aproximadamente 1 cm de diámetro de forma estrellada y fondo fibrinoso que se biopsia. Bulbo y segunda porción duodenal con mucosa de aspecto normal.

El estudio histológico mostró fragmentos de mucosa gástrica infiltrados por carcinoma con células en anillo de sello, vasocongestión y escaso componente linfocitario. Se efectúa IHQ: RE negativo, RP negativo, HER2 /neu negativo, CK 7 negativo, CK 20 positivo y Ki 67 eleva­do, haciéndose el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico con células en anillo de sello.

El Comité de Tumores del hospital, evaluando todos los antecedentes de la paciente, consideró que tenía criterios para tratamiento paliativo e inicia terapia con capecitabina.

Discusión

El cáncer de mama es la primera causa de muerte por tumores en las mujeres. En Argentina, según datos del Instituto Nacional del Cáncer, se producen 5.400 muer­tes por año debido al cáncer de mama. Se estima que se producirán 18.000 nuevos casos por año. Su incidencia es de 74 casos por 100.000 mujeres, representando el 17,8% del total de la incidencia de cáncer en el país.

Los lugares más frecuentes de metástasis del cáncer de mama son los ganglios linfáticos, pulmones, hígado, ce­rebro y hueso, siendo muy rara la localización en el tubo digestivo y más rara aún la localización en el colon. No hay una incidencia clara con respecto a las metástasis gas­trointestinales del cáncer de mama habiéndose publicado estudios de necropsias de pacientes fallecidos por cáncer de mama que encontraron tasas de metástasis gastroin­testinales de casi un 30%¹ contra otros que reportaron tan sólo un 0,6%.² Tampoco hay claridad con respecto a los lugares del tubo digestivo en los que metastatizan con mayor frecuencia, pero hay reportes que colocan al estó­mago en primer lugar manifestándose como una linitis plástica,^{3, 4} seguido por el duodeno (6-18% de los casos), probablemente por la rica vascularización de ellos, y el colon en un 8 al 12% de los casos.⁵

El compromiso metastásico del colon, a partir de un tumor primario, es más frecuente que se dé de manera secundaria por proximidad de aquellos ubicados en la cavidad abdominal, siendo más infrecuente la vía linfática o hematógena como causal. Varios estudios reportan ca­sos de metástasis en colon que siguen esta última vía, los cuales corresponden a melanomas, sarcomas, cánceres de pulmón, apareciendo también el de mama.⁶

Si consideramos el tipo de cáncer de mama diagnos­ticado, el lobulillar infiltrante es el que suele metastatizar con mayor frecuencia en el tubo digestivo⁷ y también lo hace en otros varios lugares incluyendo órganos gineco­lógicos, peritoneo y retroperitoneo; mientras que es raro que lo haga el de tipo ductal, que suele extenderse a pul­món, cerebro e hígado.⁸ Se calcula que puede encontrarse aproximadamente un 4,5% de metástasis gastrointestina­les en el tipo lobulillar⁹ frente a un 1,1% del ductal in­filtrante, encontrándose publicaciones en que la tasa del lobulillar es aún más baja, siendo del 0,2%.

Hay algunas series de pacientes publicadas como casos con metástasis en el tubo digestivo de cáncer de mama,^{10, 11} pero con casos aislados de los del tipo ductal, siendo casi todos correspondientes al tipo lobulillar.

El tiempo medio del diagnóstico de una metástasis en colon de un cáncer primario de mama fue de alrededor de 7 años, con el caso más temprano observado a los 4 meses¹² y el más tardío a los 28 años¹³ luego del diagnóstico inicial.

Los pacientes con una metástasis en colon de un cáncer primario de mama pueden presentarse de manera com­pletamente asintomática o si no con una sintomatología indistinguible de la de un tumor primario de colon. Si a este dato le sumamos el del tiempo que puede transcurrir entre el primario de mama y la metástasis, vemos que, muchas veces, un diagnóstico rápido suele ser dificultoso.

Las lesiones objetivables en una VCC también pueden variar desde procesos estenóticos difusos hasta lesiones ul­ceradas o nodulares similares a las observadas en un tumor primario de colon. Es interesante aclarar que el carcinoma lobulillar de mama tiende a causar lesiones metastásicas más bien infiltrativas difusas en el tubo gastrointestinal, mientras que el ductal suele causar lesiones nodulares.¹⁴

Hay que resaltar que estas lesiones suelen empezar in­filtrando la serosa o la capa submucosa, por lo que las biopsias deben ser lo suficientemente profundas como para evitar que una toma demasiado superficial dé resul­tados anatomopatológicos erróneamente negativos.¹⁵

Los valores plasmáticos del antígeno carcinoembrio­nario en el cáncer de mama pueden estar elevados, por lo que su utilización como método diferencial entre tumor primario de colon o una metástasis del primero no es de gran utilidad.¹⁶

La IHQ es de gran importancia para este diagnóstico diferencial, con marcadores como el ER, RP, Her2/neu; teniendo en cuenta que se reportaron tasas de entre el 30 al 70% de cánceres primarios de colon que son ER posi­tivos.¹⁷ De allí que el estudio de las citoqueratinas CK7/ CK20 adquieren relevancia.

Con respecto al mejor tratamiento de estos pacien­tes, aparentemente la cirugía no ofrece un mayor resul­tado positivo en la sobrevida, ya que siempre se trata de estadíos avanzados de la enfermedad y se reservaría para casos con cuadros oclusivos o hemorragias importantes. El manejo con terapia hormonal es posiblemente lo más indicado, aunque persiste cierta controversia al respecto y hay quienes prefieren el tratamiento quirúrgico junto con quimioterapia como en nuestro caso.¹⁸

No hemos hallado trabajos concluyentes con respecto al incremento de la incidencia del cáncer colorrectal prima­rio en pacientes con historia personal de cáncer de mama.

Con respecto al diagnóstico posterior en nuestra pa­ciente de un adenocarcinoma de estómago, entendemos que cumple con los criterios indicados para ser conside­rado como un caso de tumores primarios múltiples. La concomitancia del cáncer de mama y el de estómago pue­de suceder en el contexto del síndrome de cáncer gástrico difuso, lo cual está determinado por una mutación del gen CDH1, pero está definido para el tipo lobulillar.¹⁹

Mamounas y col presentaron un estudio de 1.382 autop­sias en pacientes con cáncer de mama y otro tumor primario extramamario, y concluyeron que el 65% de ellos se presen­tó dentro de la primera década posterior al de mama, y que en un 10,6% de estos pacientes, el nuevo primario había sido mal interpretado como una metástasis de aquél.²⁰

Conclusión

Presentamos un caso muy poco frecuente de una pa­ciente con carcinoma ductal infiltrante de mama con me­tástasis en colon con posterior aparición de un adenocar­cinoma de estómago.

Todos los estudios publicados coinciden en que un paciente que presenta síntomas gastrointestinales, te­niendo como antecedente personal un cáncer de mama diagnosticado, debe estudiarse con endoscopías digestivas y realizar varias biopsias de cualquier lesión que pueda encontrarse. Debido a que las metástasis son predomi­nantemente con compromiso seroso y submucoso, las le­siones pueden no llegar a ser objetivables o aparentar ser benignas; por esta causa, las biopsias deben ser profundas.

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Correspondencia: Fabián Ángel Precetti
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Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45(4):307-311