transplante intestinal

transplante intestinal

Gastroduodenal fistula due to textiloma taken endoscopycally

Gastroduodenal fistula due to textiloma taken endoscopycally

Summary

In this case we present a patient with chronic abdominal pain of a year of evolution, three months before being admit­ted to hospital the patient presented melaena and anaemia. Within the surgery antecedents it appears a caesarean 2 years before and a cholecystectomy a year before. In the endoscopy study a textiloma was observed coming up from the postero­sior side of the antrum which, after its endoscopic removal, showed a gastro-duodenal fistula with a non-patent pylorus.

Key words. Textiloma, endoscopy, foreign body.

Cuando hablamos de la presencia de cuerpos extraños en el tubo digestivo se hace referencia a objetos alimentarios o no. La mayoría de las veces se ingieren en forma accidental y son susceptibles de producir lesiones o complicaciones, gene­ralmente en el tracto digestivo superior. Aunque no siempre es necesaria la intervención del endoscopista ante la existencia de un cuerpo extraño en el tubo digestivo, esta patología supone la segunda causa de urgencia endoscópica. Aproximadamente el 80 al 90% de los cuerpos extraños, voluntaria o acciden­talmente ingeridos, pasan espontáneamente y son expulsados con las heces, mientras que en el 10 al 20% de los casos es necesaria una intervención médica y solo aproximadamente el 1% de los casos precisan intervención quirúrgica.

Caso clínico

Paciente femenina de 27 años con cuadro clínico de un año de evolución aproximadamente caracterizado por dolor abdominal epigástrico inespecífico de predominio postprandial, tratada en otros centros médicos con respuesta parcial; en los úl­timos tres meses presentó exacerbación de los síntomas agregan­do deposiciones melénicas, halitosis y náuseas postprandiales.

Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía convencio­nal de urgencia por colecistitis aguda litiásica hace 12 me­ses y cesárea programada hace 2 años.

Se realizó endoscopía digestiva alta (EDA) que demostró la presencia de un cuerpo extraño con apariencia textil en la cavidad gástrica, no bien definido, motivo por el cual es trans­ferida al Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés.

Se realizó una nueva EDA que mostró un cuerpo ex­traño textil (compresa) emergiendo de la cara posterior del antro, el cual se logró extraer hacia la cavidad gástrica (Figuras 1 A y B). Previa intubación orotraqueal con el propósito de proteger la vía aérea, se removió una com­presa quirúrgica de 33×22 cm acompañada de abundante material purulento (Figuras 2 A y B). Inmediatamente se realizó otra EDA de control que mostró en la cara poste­rior del antro una fístula de 20 mm comunicada con la cara anterior del bulbo, la cual es permeable (Figuras 3 A, B, C, y D). Por el fenómeno de fibrosis y retracción por vecindad el píloro no era permeable. Además, se observó que al extraer el cuerpo extraño se produjo un desgarro mucoso en el tercio medio esofágico no complicado.

Figura 1. A y B. Cuerpo extraño que emerge de la cara posterior del antro gástrico, el cual fue extraído hacia la cavidad gástrica.

A

B

Figura 2. A y B. Extracción por esófago del textiloma, la manio­bra produjo un desgarro mucoso no complicado.

A

B

A los 15 días la paciente permanece asintomática con buena evolución. El control de EDA mostró permanencia de la fístula antrobulbar permeable, píloro cerrado y la mucosa del esófago normal.

Al año siguiente, la paciente se encontraba asintomá­tica, tolerando dieta. El laboratorio de rutina resultó den­tro de los parámetros normales. Se realizó una tomografía computada con contraste oral y endovenoso que evidenció una fístula gastroduodenal permeable con engrosamiento de la pared gástrica a predominio antral sin compromiso de los grandes vasos. Se realizó una colangiorresonancia con el objetivo de evidenciar una posible lesión de vías biliares, la cual fue normal. Ante estos hallazgos se decidió continuar con controles clínicos y no remitir a la paciente a cirugía para realizar la corrección quirúrgica de la fistula gastroduodenal.

Figura 3. A, B, C y D. Extracción de cuerpo extraño e ingreso con el endoscopio a través de la fístula gastroduodenal.

A

B

C

D

Discusión

Textiloma es el término usado para describir una masa de algodón que provoca una reacción en el interior del cuerpo lue­go de una cirugía. Combina la palabra “textil” (hechas de tela de esponja) y el sufijo “oma”, es decir, tumor o crecimiento.

Otra denominación encontrada en la literatura es el de gossypiboma, que históricamente deriva de la palabra latina gossypium para el algodón y la boma swahili para escondite. El término gossypiboma denota una masa de algodón que se retiene en el cuerpo después de la cirugía.¹

Los textilomas se producen posteriores a los procedi­mientos quirúrgicos abdominales, torácicos, cardiovascula­res, ortopédicos e incluso intervenciones neuroquirúrgicas.¹

Aunque la prevalencia real es desconocida, se estima en 1:1.000-10.000 operaciones intra-abdominales.²

El diagnóstico puede ser difícil, pues puede simu­lar un proceso maligno, abscesos o reacción granulosa exudativa. En este caso clínico presentamos las imáge­nes de los hallazgos endoscópicos de un textiloma que migró a la cavidad gástrica formando una fístula gastro-duodenal.

La migración transmural de un textiloma es una com­plicación rara que puede ocurrir cuando el cuerpo extra­ño está adyacente al tracto gastrointestinal.

Un estudio experimental en animales evaluó los texti­lomas describiendo cuatro estadios en el proceso de mi­gración, los cuales son: reacción a cuerpo extraño, infec­ción secundaria, formación de masa y remodelación.²

Suceden además dos tipos de reacciones a cuerpo ex­traño: la primera, una respuesta fibrinosa aséptica que crea adhesión, encapsulación y la eventual formación de granuloma de varios tamaños, por lo general los pacien­tes permanecen asintomáticos o presentan síndrome de pseudotumor; la segunda respuesta es exudativa que lleva a la formación de abscesos con o sin invasión bacteriana secundaria y a la formación de una fístula interna o ex­terna crónica.^2-3 En nuestro caso la paciente presentó un estadío de migración completa del cuerpo extraño a la cavidad gástrica con la formación de una fístula interna.

El intestino es el sitio más comúnmente afectado de­bido a su extensión y porque su pared ofrece menor re­sistencia. El estómago es un sitio inusual de migración transmural porque es relativamente pequeño, de localiza­ción alta en el abdomen y paredes gruesas.²

Porque los síntomas del textiloma suelen ser inespe­cíficos y pueden aparecer años después de la cirugía, el diagnóstico por lo general proviene de los estudios por imágenes y por un alto índice de sospecha clínica.4 La radiografía abdominal, la ecografía, la tomografía y la re­sonancia son útiles para el diagnóstico.

Yildirim y col publicaron 14 pacientes que tenían entre 25 y 79 años de edad.⁵ En su grupo, los síntomas iniciales comenzaron entre 5 días y 40 años después de la operación. La mayoría de los pacientes fueron ingresados en el hospi­tal con dolor abdominal u obstrucción intestinal.

Una vez que se diagnostica un textiloma, debe ser eli­minado. La cirugía había sido el pilar de la terapia durante muchos años. Sin embargo, algunos informes que reco­miendan métodos alternativos han aparecido recientemen­te en la literatura.⁶ Nosher y Siegel describen seis pacientes en quienes la extracción percutánea se realizó con éxito.⁷

Además de las dificultades diagnósticas y terapéuticas, el textiloma tiene implicancias médico-legales. La pre­sencia de un cuerpo extraño en el interior del paciente se puede probar fácilmente y el paciente puede litigar al cirujano responsable porque se trata de un problema evi­table. Evitar dejar los cuerpos extraños en el interior de los pacientes podría ser posible mediante la aplicación de tres medidas: el recuento minucioso de todos los mate­riales quirúrgicos, la exploración minuciosa del lugar de la cirugía en la conclusión de los procedimientos y el uso sistemático de material textil quirúrgico impregnado con un marcador radiopaco.

Gawande y col publicaron un artículo acerca de los factores de riesgo de los cuerpos extraños retenidos.⁸Los factores de riesgo estadísticamente significativos fueron la cirugía de emergencia, el cambio no planificado en la operación y el índice de masa corporal.

En nuestro paciente, el caso se torna interesante desde el punto de vista pronóstico ya que presenta un píloro no permeable por la fibrosis que se genera debido a la vecin­dad con la fístula gastroduodenal. En este caso la fístula actúa como píloro sin la presencia de síntomas de reten­ción gástrica. Actualmente en la literatura existen pocos datos acerca de la evolución que puede tener la fístula gas­troduodenal que funciona actualmente como píloro, por este motivo creemos que realizar un seguimiento clínico antes de referir a la paciente a una corrección quirúrgica es la conducta indicada.

Conflicto de interés. Los autores no declaran ningún conflicto de interés. Los autores confirman que no hay nin­gún arreglo financiero.

Referencias

1. Ribalta T, McCutcheon I, Neto A, Gupta D, Kumar A, Biddle D, Langford L, Bruner J, Leeds N and Fuller G. Textiloma (Gos­sypiboma) Mimicking Recurrent Intracranial Tumor. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2004; 128: 749-758.
2. Erbay G, KoÇ Z, Çalifikan K, Araz F and Ulusan F. Imaging and clinical findings of a gossypibomamigrated into the stomach. Turkish Journal of Gastroenterology 2012; 23: 54-57.
3. Zantvoord Y, van der Weiden RM, van Hooff MH. Transmural­migration of retained surgical sponges: a systemic review. Obstet Gynecol Surv 2008; 63: 465-471.
4. Mouhsine E, Halkic N, Garofalo R, Taylor S, Theumann N, Guillou L, et al. Textiloma tejidos blandos: una falla potencial de diagnóstico. Can J Surg 2005; 48: 495-496.
5. Yildirim S, Tarim A, Nursal TZ, Yildirim T, Caliskan K, Torer N, Karagülle E, Noyan T, Moray G, Haberal M. Retenidas es­ponja quirúrgica (gossypiboma) después de una cirugía intraab­dominal o retroperitoneal: 14 casos tratados en un solo centro. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 390-395.
6. Alis H, Soylu A, Dolay K, Kalaycı M, Ciltas A. La intervención quirúrgica no siempre se requiere en gossypiboma con la migración intraluminal. Mundial J Gastroenterol 2007; 13 (48): 6605-6607.
7. Nocher JL, Siegel R. Percutaneous retrieval ofnonvascular foreign bodies. Radiology 1993; 187: 649-651.
8. Gawande A, Studdert D, Orav J, Brennan T, Zinder M. Risk Fac­tors for Retained Instruments and Spongesafter Surgery. N Engl J Med 2003; 348: 229-235.

Correspondencia: Diego Federico Daino
Correo electrónico: dfdaino@hotmail.com

Acta Gastroenterol Latinoam 2015;45(3):217-220

Tengo un polipo en el colon cuando me tengo que controlar

Varón de 53 años que consulta porque a su hermano de 56 años le diagnosticaron cáncer colorrectal (CCR). No refiere síntomas gastrointestinales. Su ritmo catártico es diario con heces formes, sin evidencias macroscópicas de sangrado.

ANTECEDENTES PERSONALES

• HTA en tratamiento con enalapril 10 mg/día.
• Dislipemia en tratamiento con simvastatina 10 mg/día.
• IMC: 28 kg/m2 (Sobrepeso).
• Colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular sintomática a los 38 años.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: fallecido por cáncer de pulmón.
Hermano: adenoma tubulovelloso con focos de carcinoma in situ.

EXAMEN FÍSICO

TA: 130/80
FC: 75 por min
IMC: 28 kg/m2

Sin datos positivos.

PREGUNTA 1:

Ante un paciente asintomático, con antecedentes de un familiar de 1er grado de CCR (hermano < 60 años), que método utiliza para la pesquisa?

 A. Sangre oculta en materia fecal (SOMF).  B. Colonoscopia virtual (CV).  C. Videocolonoscopía (VCC). 
 D. Colon por enema doble contraste (CxE).
 E. Videorectosigmoideoscopía (VRSC).

OPCIÓN CORRECTA: VIDEOCOLONOSCOPÍA (VCC).

• Ante un paciente que debe realizar pesquisa de CCR la estratificación del riesgo es determinante para elegir el procedimiento diagnóstico y además de los resultados de los estudios, para establecer los intervalos de seguimiento. • Con el antecedente de un familiar de 1er grado con CCR la pesquisa de CCR se realiza con VCC: se debe iniciar a los cuarenta años o diez años antes del caso índice (lo que ocurra primero). • Aproximadamente el 30% de las personas tienen factores de riesgo para CCR, que incluyen la historia familiar o personal de CCR o de adenomas(riesgo moderado), historia personal de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y los Síndromes Hereditarios (riesgo alto). El 70% restante se consideran de riesgo promedio: su único factor de riesgo es la edad (= 50 años). • La VCC de vigilancia en el paciente del caso clínico debe repetirse cada cinco años considerando que el procedimiento fue completo (hasta ciego), que la preparación fue adecuada (colon limpio, Boston =7) y que no presentó lesiones. CONTINUACIÓN DEL CASO... El paciente se realiza una VCC cuyo informe fue:Se progresa hasta ciego sin dificultad. En colon ascendente, próximo al ángulo hepático, se identifica un pólipo sésil de 8 mm que se reseca con ansa de polipectomía; a 20 cm. del margen anal se identifica otra lesión elevada de 2 cm que se reseca en fragmentos con técnica de mucosectomía; aislados ostium diverticulares de pequeño tamaño en colon descendente y sigmoides. Limpieza total del colon: Boston 9. DIAGNÓSTICO: Dos pólipos colónicos. Polipectomías. Enfermedad diverticular de colon. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Colon ascendente: adenoma serrato sésil. Colon sigmoides: adenoma tubulovelloso categoría 3 de Viena;márgenes no evaluables. OPCIÓN CORRECTA: INDICA VCC DE CONTROL A LOS2-6 MESES.  • El intervalo de vigilancia en pacientes con antecedentes personales de pólipos colónicos debe efectuarse según el número, el tamaño y la histología de las lesiones y el tipo de resección realizada. • Los pacientes con lesiones adenomatosas sésiles que fueron resecadas mediante mucosectomía en fragmentos, deben controlarse con un intervalo de dos a seis meses para evaluar si la resección fue completa y resecar eventuales restos de tejido remanente. • El paciente del caso presentó dos lesiones que deben ser vigilados en dos intervalos (IV) diferentes: uno según el tipo de resección (IV más corto) y otro según la histología de las lesiones. • El IV según el tipo de resección es el que indica el próximo control por ser más corto. CONTINUACIÓN DEL CASO... El paciente realiza una VCC de control a los 6 meses (completa y con buena preparación: Boston 8) y la misma no evidenció hallazgos patológicos. PREGUNTA 3: Luego de la mucosectomía (piece meal) por un adenoma tubulo velloso y cuyo control endoscópico demostró que la resección fue completa, ¿cuál es su próxima conducta?  A. Otorga el alta al paciente.  B. Indica control a los 3 años.  C. Indica control a los 5 años.   D. Indica control al año.  OPCIÓN CORRECTA: INDICA CONTROL A LOS 3 AÑOS.  • Los pacientes con historia personal de pólipos adenomatosos deben ser vigilados con VCCya que esta estrategia reduce la incidencia de CCR. • El intervalo para realizar la vigilancia en pacientes con antecedentes personales de pólipos colónicos debe realizarse según el número, tamaño e histología de las lesiones y el tipo de resección realizada. • El paciente del caso presentó dos adenomas: uno de ellos >1 cm y con componente velloso; luego de realizado el control a los seis meses (por el tipo de resección), el próximo está determinado por el tamaño y la histología del pólipo más grande (componente velloso) ydebe ser realizado a los 3 años. CONTINUACIÓN DEL CASO... Ud. indica al paciente hacer el control endoscópico a los tres años. PREGUNTA 4: En la misma consulta,el paciente le solicita un consejo con respecto a las indicaciones vinculadas a la dieta y/ó modificaciones del estilo de vida para la prevención primaria de pólipos de colon, ¿cuál es su consejo?  A. Consumo de AAS.  B. Consumo de estatinas.  C. Consumo de acido fólico.   D. Moderar el consumo de carne rojas, promever actividad física y bajar de peso.  OPCIÓN INCORRECTA: CONSUMO DE AAS.  • En la población de riesgo medio, la administración de AAS se asocia de forma consistente con la reducción de CCR, en especial tras ser utilizado durante diez o más años y en dosis 75-300 mg/día. • La administración de AINE también reduce el riesgo de CCR en población de riesgo medio y la recurrencia de adenomas colorrectales y CCR en la población de riesgo elevado pero se asocia con efectos secundarios cardiovasculares, gastrointestinales y renales. • Por lo tanto, en la actualidad, su uso rutinario no se recomienda para la prevención de CCR en la población general debido a la posible toxicidad asociada. Sin embargo, existen poblaciones específicas en las que el beneficio potencial asociado a su uso puede ser superior a los riesgos, como en el caso de grupos de riesgo mayor. OPCIÓN CORRECTA: MODERAR EL CONSUMO DE CARNE ROJAS, PROMOVER ACTIVIDAD FÍSICA Y BAJAR DE PESO.  • La prevención primaria tiene como objetivos identificar los factores de riesgo en la dieta y en el estilo de vida para intentar modificarlos a través de la educación de la población. • Tanto la dieta como el estilo de vida, la quimioprevención y los antioxidantes pueden incidir en las diferentes etapas del desarrollo del CCR, ya sea previamente a la aparición de los adenomas, durante el crecimiento de éstos o en el proceso de transformación a cáncer. • El consumo de carne roja o procesada se asocia con un mayor riesgo de CCR. • El ejercicio físico ocupacional y recreativo en varones, y el ejercicio recreativo en mujeres reduce el riesgo de CCR. • La obesidad se asocia con un mayor riesgo de CCR, sobre todo en varones. La obesidad abdominal se asocia con mayor riesgo de CCR en ambos sexos. • Valores elevados del péptido C, la insulina circulante y los marcadores de glucemia se asocian con un incremento del riesgo de CCR. • El paciente del caso tiene sobrepeso por lo que las medidas recomendadas serán beneficiosas para su salud en general. CONCEPTOS PARA RECORDAR • Ante un paciente que debe realizar pesquisa de CCR la estratificación del riesgo es determinante para elegir el procedimiento diagnostico cuyos resultados permitirán establecer los intervalos de seguimiento. • La VCC es el método recomendado para realizar la pesquisa en la población con riesgo promedio. Métodos alternativos incluyen la SOMF anual, la VRSC cada 5 años sola o combinada con SOMF (ésta se realiza anualmente). • La CV y el DNA fecal no constituyen aun métodos recomendados para pesquisa. • La evaluación genética está recomendada en individuos con Síndromes Hereditarios (Poliposis Adenomatosa Familiar y Cáncer colorrectal Hereditario No Poliposico) • Los individuos con historia familiar de CCR de primer grado < 60 años deben realizar pesquisa con VCC a partir de los 40 años o 10 años antes del caso índice ( lo que ocurra primero). • Los individuos con historia familiar de primer grado > 60 años deben realizar la pesquisa al igual que la población con riesgo promedio pero deben comenzar a los 40 años ( en lugar de los 50). • El riesgo de desarrollar CCR está aumentado en pacientes con colitis ulcerosa extensa y enfermedad de Crohn. El seguimiento con VCC y toma de biopsia cada uno a dos años comenzando luego de 8 a 10 años de realizado el diagnóstico está recomendado. • Los pacientes con historia personal de pólipos colónicos deben continuar con un programa de vigilancia que será individualizado dependiendo del número, tamaño, diagnostico histológico, tipo de resección y si esta fue completa o no.

colitis microscopica

https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/colitis_microscopica.pdf

DIARREA AGUDA caso clinico paradigmático

CASO CLÍNICO 7: DIARREA AGUDA

Paciente de 63 años, sexo masculino, que consulta al departamento de emergencia, por el aumento del número de las deposiciones 6 a 8 por día durante los últimos 3 días, acompañado de dolor abdominal, tipo cólico, peri-umbilical que precedía a las deposiciones, sin moco, sangre, ni tenesmo rectal.

Al inicio del cuadro presentó nauseas y vómitos, inicialmente de contenido alimentario y posteriormente bilioso, que desaparecieron a las 12 horas de iniciado. Luego reanudó la ingesta con escaso volumen: té con leche y verduras hervidas. No presentó fiebre, aunque manifiesta marcada astenia y mialgias. No refiere haber realizado viajes recientes ó cambios en la dieta (cumple dieta hiposódica y baja en grasas).

Días previos al inicio del cuadro clínico estuvo cuidando a su nieto por gripe.

ANTECEDENTES PERSONALES

• Hipertensión arterial controlada.
• Dislipemia diagnosticada hace 3 años.
• Tabaquista de 20 paquetes al año.
• A través de una video colonoscopía (VCC), realizada por pesquisa de cáncer colorrectal (CCR) hace 2 años, le diagnosticaron: hemorroides internas.

El tratamiento indicado por su médico de cabecera, que cumple hace más de cinco años, es el siguiente: aspirina (AAS) 100 mg/día, furosemida 40 mg/día, dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) * antes del desayuno y atorvastina 10 mg/día. 

* Dosis estándar de IBP: lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg.

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcido, taquicárdico, normotenso y sin fiebre.

Tensión arterial:	120/60; sin ortostatismo.
Frecuencia cardíaca:	100 por minuto, pulso regular e igual.
Talla:	165 cm.
Peso:	63 Kg.
Indice de masa corporal (IMC):	23 kg/m2.

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel periumbilical, sin signos peritoneales. Ruidos hidroaéreos aumentados. Mucosas semihúmedas. 

PREGUNTA 1:

¿Cuál es la primer conducta que deberíamos adoptar ante un paciente con diarrea aguda?

 A. Evaluar la severidad de la enfermedad y el estado de hidratación.  B. Identificar las causas probables en base a la anamnesis.  C. Solicitar coprocultivo. 
 D. Solicitar estudios fecales para detectar parásitos. 
 E. Solicitar sigmoideoscopia y biopsia. 

OPCIÓN CORRECTA: EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Y EL ESTADO DE HIDRATACIÓN.

• El interrogatorio y un adecuado examen físico permitirá evaluar la severidad de la enfermedad. La misma se establecerá según la presencia de signos de deshidratación importante, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, fiebre y el estado inmunológico del huésped. • Son signos de deshidratación en adultos: Frecuencia de pulso > 90 Hipotensión ortostática Hipotensión supina y ausencia de pulso palpable Lengua seca Órbitas hundidas Pellizco perezoso de la piel (signo del pliegue positivo). World Gastroenterology Organization 2008. WGO Practice Guidelines Acute Diarrhea. Hamilton W, et al. Br J Cancer 2008; 98:323-7. PREGUNTA 2: Ante la presentación de este paciente que padece diarrea aguda y con las características mencionadas, ¿cuál es su principal sospecha diagnóstica?  A. Intoxicación alimentaria.  B. Diarrea del viajero.  C. Diarrea por antibióticos.   D. Diverticulitis aguda.   E. Gastroenteritis viral.  OPCIÓN CORRECTA: GASTROENTERITIS VIRAL.  • El diagnóstico de diarrea aguda es exclusivamente clínico y el paso siguiente ante un síndrome diarreico agudo es realizar una correcta anamnesis y exploración física con el objetivo de diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria. • Ante un paciente con diarrea aguda no inflamatoria (deposiciones abundantes, liquidas sin moco, sangre o pus, fiebre ni dolor abdominal persistente), que inició con vómitos y cuyo cuadro se presentó luego del contacto con un familiar con un síndrome gripal, la gastroenteritis viral es el principal diagnóstico a considerar. • Apoyan este diagnóstico la ausencia de otros factores epidemiológicos tales como la falta del antecedente de: viajes recientes, alimentos o circunstancias no habituales de ingesta de alimentos, riesgos profesionales, uso reciente de agentes antimicrobianos, institucionalización y riesgos de infección por el VIH. • Los agentes infecciosos constituyen el 90% de las causas de diarrea. Las infecciones virales (los implicados más frecuentes son los rotavirus, los virus Norwalk, los adenovirus entéricos y los astrovirus) son las más frecuentes y afectan a personas de todas las edades. Se transmiten por la vía fecal oral primariamente, aunque también pueden diseminarse por el contacto directo persona-persona. El período de incubación es corto (1-3 días) y el cuadro se presenta de forma aguda con diarrea sin productos patológicos, en general autolimitada, aunque puede prolongarse por espacio de una semana y acompañarse a veces de vómitos, fiebre y postración. Atmar RL. and Estes MK. Gastroenterol Clin N Am 2006; 35: 275-90. Asenjo Mota A. et al. Medicine 2008;10: 215-22.  CONTINUACIÓN DEL CASO... Luego de efectuada una correcta anamnesis y un adecuado examen físico, Ud. revisa el caso de este paciente de 63 años con diarrea aguda de probable origen viral de 3 días de evolución, que se encuentra taquicárdico en reposo con mucosas semihúmedas y decide realizar análisis de sangre que incluyó: hemograma completo, hepatograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma y leucocitos en materia fecal. LABORATORIO Hematocrito: 40%. Hemoglobina: 14 gr/dl. Plaquetas: 413.000/mm3. Leucocitos: 6.500/mm3 (fórmula normal). Hepatograma: normal. Uremia: 50 mg%. Creatininemia: 1,2 mg%. Na: 138 mEq/l. K: 3,3 mEq/l. Leucocitos en materia fecal: 2 x campo. PREGUNTA 3:  Ante los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio, ¿cuál es su impresión diagnóstica?:  A. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped inmunocompetente con signos leves de deshidratación.  B. Diarrea aguda inflamatoria en huésped inmunocompetente con signos leves de deshidratación.  C. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped inmunocompetente sin signos de deshidratación.   D. Diarrea aguda NO inflamatoria en huésped inmunocompetente con signos de deshidratación severa.  OPCIÓN CORRECTA: DIARREA AGUDA NO INFLAMATORIA EN HUÉSPED INMUNOCOMPETENTE CON SIGNOS LEVES DE DESHIDRATACIÓN.  • El paciente del caso presenta diarrea aguda (la duración es inferior a 2 semanas) con características clínicas y examen directo de materia fecal que descartan origen inflamatorio del cuadro y no presenta factores de inmunocompromiso (ancianos, VIH +, diabetes, enfermedad hematológica, uso de quimioterapia, entre otros). • Adicionalmente presenta dos signos de deshidratación (mucosas semihúmedas y taquicardia de reposo) diagnosticados utilizando el “método Dhaka”. Organización Mundial de Gastroenterología, 2012 Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Diarrea aguda en adultos y niños: una perspectiva mundial. PREGUNTA 4:  Ante un paciente inmunocompetente con diarrea aguda no inflamatoria con signos leves de deshidratación, ¿cuál de las siguientes conductas NO adoptaría?  A. Suspender diurético, lácteos y fibra de su dieta actual.  B. Indicar una dieta apropiada para la edad, distribuida en ingestas frecuentes y livianas a lo largo del día (seis colaciones/día).  C. Indicar rehidratación utilizando sales de rehidratación oral.   D. Indicar antibióticos.   E. Indicar antidiarreicos.  OPCIÓN CORRECTA: INDICAR ANTIBIÓTICOS.  • La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que NO precisan tratamiento con antibióticos. • La indicación de iniciar tratamiento antibiótico en una diarrea aguda depende de dos factores: el tipo de paciente sobre el que incide y el microorganismo responsable. • Respecto al tipo de paciente, existe consenso en que determinadas circunstancias son subsidiarias de tratamiento antibiótico con independencia del agente causal: 1) edades extremas (lactantes o ancianos); 2) inmunosupresión; 3) coexistencia de enfermedad cardiovascular; 4) prótesis valvular, vascular u ortopédica; 5) anemia hemolítica. En estos casos, se puede utilizar empíricamente ciprofloxacina (500 mg/12h) o trimetoprima-sulfametoxazol (160-800 mg/12 horas) hasta disponer del resultado del coprocultivo. • Asimismo, los antibióticos están indicados para el tratamiento empírico de la diarrea del viajero y para la diarrea secretoria adquirida en la comunidad cuando se conoce el patógeno como Shigella, Salmonella, Campylobacter, o producidas por parásitos. World Gastroenterology Organization 2008. WGO Practice Guidelines Acute diarrhea. García Cabezudo J y Santolaria S. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. 2da edición; Capitulo 21: 301.  La siguiente afirmación es verdadera o falsa? Se ha confirmado que las diferentes cepas de probióticos entre las que se incluyen L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, y Saccharomyces cerevisiae (boulardii) son útiles para reducir la severidad y la duración de la diarrea infecciosa aguda infantil.  A. Verdadero.  B. Falso  OPCIÓN CORRECTA: VERDADERO.  • La administración oral de los probióticos abrevia la duración de la enfermedad diarreica aguda en niños en aproximadamente 1 día. • Varios meta análisis de ensayos clínicos controlados publicados muestran resultados consistentes en revisiones sistemáticas, sugiriendo que los probióticos son seguros y eficaces. • La evidencia que proviene de estudios sobre gastroenteritis virales es más convincente que la evidencia que surge de las infecciones bacterianas o parasitarias. Los mecanismos de acción son específicos para cada cepa: existe evidencia para la eficacia de algunas cepas de lactobacilos (por ejemplo, Lactobacillus casei GG y Lactobacillus reuteri ATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii. CONCEPTOS PARA RECORDAR • Ante un paciente con diarrea aguda la primera conducta consiste en evaluar la severidad de la enfermedad y evaluar el estado de hidratación. • El interrogatorio y un adecuado examen físico permitirá evaluar la severidad de la enfermedad y diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria. La misma se establecerá según la presencia de signos de deshidratación importante, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, fiebre y el estado inmunológico del huésped. • Son características de diarrea inflamatoria: deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, presencia de moco y/o sangre, puede acompañarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave. Sus causas más frecuentes son las infecciosas. • Hay ciertas pistas epidemiológicas que pueden orientar al origen de la diarrea infecciosa, si se consideran factores como el período de incubación, el antecedente de viajes recientes y la prevalencia regional de diferentes patógenos, alimentos, o relación con la ingesta de alimentos no habituales, riesgos profesionales, uso reciente de agentes antimicrobianos, institucionalización, y riesgos de infección por el VIH. • Las causas no infecciosas de la diarrea aguda constituyen el 10% y deben considerarse según el escenario clínico y los antecedentes del paciente (enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, diarrea funcional, enfermedad celíaca, isquemia intestinal, diverticulitis aguda o el consumo de drogas como laxantes, antiácidos, digoxina, colchicina entre otros). • Habitualmente no es necesario hacer coprocultivos en aquellos pacientes inmunocompetentes que se presenten con una diarrea aguda acuosa. En la mayoría de series de casos publicados, solo alrededor del 1-2% de cultivos de heces resultan positivos. Están indicados en: Diarrea de más de tres días de evolución con leucocitos positivos en las heces. Diarrea con criterios de ingreso hospitalario, independientemente de los días de evolución del cuadro. Pacientes con evidencia o sospecha elevada de SIDA u homosexualidad. • Los exámenes de materia fecal para parásitos y la endoscopia con toma de biopsias tienen indicaciones especiales. • La mayor parte de los cuadros de diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que no precisan de tratamiento antibiótico. • La terapéutica consiste en: Manejar la deshidratación. Evitar la deshidratación en pacientes que aún no presentan signos de deshidratación, utilizando líquidos caseros o SRO. Rehidratación de los pacientes que ya muestran una cierta deshidratación utilizando SRO, y corrección de la deshidratación de los pacientes con una deshidratación severa, administrando líquidos apropiados por vía intravenosa. Mantener la hidratación utilizando una SRO. Tratamiento de los síntomas (de ser necesario, considerar el subsalicilato de bismuto o loperamida en la diarrea del viajero sin características disentéricas). Indicar una dieta apropiada para la edad distribuida en Ingestas frecuentes y livianas a lo largo del día. Considerar terapia antimicrobiana para patógenos específicos.

Hemorragia digestiva alta de origen no variceal

CASO CLÍNICO 4: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) DE ORIGEN NO VARICEAL

Paciente de 65 años, de sexo masculino que consulta por melena de 12 hs. de evolución y un episodio de hematemesis asociado a sudoración profusa, mareos e inestabilidad. Refiere epigastralgia diaria y postprandial, por la que se auto medicó esporádicamente con diclofenac 50 mg. Perdió 2 kg. de peso en el último mes.

ANTECEDENTES PERSONALES

Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con dieta, hipertensión arterial, ex tabaquista (abandonó el hábito hace 2 años) y dislipemia.

El tratamiento indicado por su médico de cabecera fue aspirina (81 mg/día), enalapril 5 mg/día, atorvastatina 10 mg/día y dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) * antes del desayuno, que había abandonado en el último mes.

* Dosis estándar de IBP: lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg.

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcido, ansioso, taquicárdico, sudoroso, normotenso, con palidez cutáneo mucosa:
Tensión arterial: 100/60.
Frecuencia cardíaca: 120 por minuto, regular e igual.
Peso: 80 kg. Talla: 1.70 mts.
Índice de Masa Corporal: 27.6 kg/ m2

LABORATORIO DE INGRESO

Hto: 33%.	Hb: 10 gr %.	Plaquetas: 160.000/mm3.
Urea: 65 mg%.	Creatinina: 1 mg %.	Tiempo de Quick: 70%.	KPTT: 40”.

PREGUNTA 1:

Al ingresar este paciente al departamento de emergencias, ¿qué conducta inicial recomendaría?

 A. Solicitar una videoendoscopia digestiva alta (VEDA).  B. Solicitar una transfusión de glóbulos rojos.  C. Realizar una valoración integral del paciente, asegurando la vía aérea permeable, una adecuada mecánica respiratoria y su estado hemodinámico. 
 D. Colocar una sonda nasogástrica (SNG). 
 E. Indicar IBP endovenoso (e/v). 

OPCIÓN CORRECTA: REALIZAR UNA VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE, ASEGURANDO LA VÍA AÉREA PERMEABLE, UNA ADECUADA MECÁNICA RESPIRATORIA Y SU ESTADO HEMODINÁMICO.

• En el paciente con HDA y descompensación hemodinámica la prioridad es la pronta valoración de la mecánica respiratoria (vía aérea permeable) y el estado circulatorio que presenta el paciente. • Se deben colocar dos accesos venosos de grueso calibre, tipificar el grupo sanguíneo y factor e iniciar la reanimación con coloides o cristaloides bajo un estricto monitoreo con oxímetro de pulso: control de frecuencia cardíaca, tensión arterial y ritmo diurético. • La compensación hemodinámica con restauración del volumen circulante posee absoluta prioridad a la realización de cualquier otra conducta, incluida la realización de una VEDA. Perel P. et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD000567. Jairath,V, Barkun, A. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2011; 21: 657-70.

CONTINUACIÓN DE CASO...

Luego de realizar la correcta valoración y estabilización del paciente, administrar IBP e/v (bolo e infusión continua), se realizó la VEDA.

INFORME DE LA VEDA 

Esófago: mucosa de aspecto normal. CM a 42 cm de ADS.
Estómago: Lago mucoso con restos hemáticos. Mucosa de techo sin alteraciones. Cuerpo y antro congestión difusa con múltiples erosiones con depósito de fibrina. Píloro permeable.
Duodeno: bulbo: lesión excavada de 5 mm. de diámetro sobre la cara posterior con vaso visible (Forrest IIa). Duodeno normal.

ID:	Gastropatía erosiva.
	Úlcera de cara posterior de bulbo con signos de sangrado reciente. Forrest IIa.

PREGUNTA 2:

De acuerdo con los hallazgos de la VEDA, ¿cuál sería la conducta más apropiada para implementar en este paciente?

 A. Continuar exclusivamente con IBP 8mg/min durante 72 hs.  B. Solicitar biopsias para Helicobacter pylori (Hp).  C. Indicar IBP monodosis oral. 
 D. Realizar tratamiento endoscópico con dos métodos y biopsias para Hp. 
 E. Realizar tratamiento endoscópico con inyección de adrenalina y biopsias para Hp. 

CONTINUACIÓN DE CASO...

El paciente evoluciona favorablemente, sin nueva evidencia de sangrado. A las 72 horas de la admisión en UCI se decide su pase a sala general.

PREGUNTA 4:

¿Cuál de las siguientes conductas es considerada fútil y por consiguiente no debe indicarse durante el seguimiento de este paciente?:

 A. Indicar ingesta de líquidos claros.  B. Rotar el IBP de vía parenteral a vía oral.  C. Indicar tratamiento y control de erradicación de Hp (luego de al menos un mes de finalizado el mismo) en caso de recibir las biopsias positivas para infección por Hp.  D. Realizar VEDA de control.  E. Evaluar la necesidad de reanudar el tratamiento con AAS. 

OPCIÓN CORRECTA: REALIZAR VEDA DE CONTROL.  • El uso de la VEDA de control no está recomendada. • Escasos datos fundamentan el beneficio de la repetición de la VEDA en forma rutinaria luego de 24 horas de realizada la terapia hemostática endoscópica. • Estos estudios correspondieron a trabajos que perdieron vigencia y que no incluyeron el uso de IBP o de las terapéuticas endoscópicas modernas. • La VEDA de control debe realizarse en pacientes con evidencia clínica de sangrado recurrente para realizar terapia hemostática. Sung JJ. et al. Gut. 2011. Laine L, Jenssen D. Am J Gastroenterol 2012; 107: 345-60.  CONCEPTOS PARA RECORDAR • La primera conducta a adoptar en pacientes con HDA es la pronta valoración integral asegurando la vía aérea permeable, una adecuada mecánica respiratoria y estado hemodinámico. • La restauración del volumen mediante coloides y/ o cristaloides es prioritario frente a la realización de la endoscopía. La transfusión con glóbulos rojos debe reservarse para pacientes con Hb < 7gr/dl con comorbilidades cardiovasculares. • El uso de la SNG es controvertido. • La estratificación temprana de riesgo es crucial para determinar el tiempo óptimo para la realización de la endoscopía, definir altas posibilidades de resangrado y de esta manera evaluar el nivel de cuidado (UCI, sala general, “alta” hospitalaria). • Se reservan los IBP pre endoscopía para pacientes en los cuales la VEDA se demora, cuando no hay operadores entrenados en la terapéutica endoscópica disponibles dentro de las 24 horas y en pacientes que tengan altas posibilidades de presentar lesiones de alto riesgo.  • Se recomienda administrar 80 mg. de omperazol e/v seguido de una infusión continua de 8mg/min hasta la realización de la VEDA realizada dentro de las 16 horas subsiguientes. • Las úlceras pépticas con sangrado activo o vaso visible no sangrante (lesiones de alto riesgo de resangrado) tienen indicación de terapia hemostática endoscópica. • La inyección con adrenalina no debe utilizarse sola. Se recomienda la combinación con otra modalidad terapéutica como: terapia ablativa o mecánica. • El uso de la segunda VEDA de control no está recomendada. Esta está indicada en pacientes con evidencia clínica de sangrado recurrente.  • La detección de Hp mediante la toma de biopsias está recomendada en pacientes con úlcera sangrante. El tratamiento y la confirmación de la erradicación está indicado dado que disminuye la tasa de resangrado. • El reinicio de bajas dosis de AAS como prevención en enfermedades cardiovasculares debe evaluarse según el riesgo / beneficio cardiovascular y gastroenterológico en cada paciente. En caso de reanudar la terapéutica se recomienda hacerlo concomitantemente con IBP.