Por que tengo higado graso si no tomo alcohol

Varón de 53 años que concurre al consultorio con el resultado de exámenes de laboratorio solicitados como parte de un examen periódico de salud.

Asintomático. Realiza dieta hiposódica e hipohidrocarbonada y sin azúcares. Consume grasas en forma moderada y 1-2 copas de vino (15 gr/día) los fines de semana. No realiza actividad física, sólo hace caminatas ocasionales. Es bancario y ha estado sometido a estrés en los últimos cuatro meses, motivo por el cual dejó las reuniones semanales con sus amigos.

Casado hace 20 años, vive con su mujer y su hijo menor.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere haber presentado alteraciones del hepatograma cuando le diagnosticaron hipercolesterolemia hace dos años.

ANTECEDENTES PERSONALES

• HTA.
• Obeso.
• Aumento del colesterol LDL Dislipemia.
• Ex tabaquista (hace 12 años que no fuma; consumía 10 cigarrillos/día).
• Colecistectomía laparoscópica hace 5 años por litiasis vesicular sintomática.
• Niega alergias.

ANTECEDENTES FAMILIARES 

Cardiopatía isquémica: el padre falleció por IAM.

MEDICACIÓN HABITUAL

Enalapril 10 mg/día; AAS 100 mg/día; simvastatina 10 mg/día.

EXAMEN FÍSICO

Hepatomegalia dos cm por debajo del reborde costal. No presentaba signos de hepatopatía crónica.

TA:	140/75 mmHg.
Peso:	85 kg.
Talla:	1.65 mts.
IMC:	31 kg/m2.

LABORATORIO

AST y ALT:	4 y 3 veces el VN.
GGT y FAL:	1.5 veces el VN.
Bilirrubina total:	0.8 mg%.
Bilirrubina directa:	0.5 mg%.
Glucemia:	110 mg%.
Colesterol total:	209 mg%.
LDL:	118 mg/dL.
Triglicéridos:	239 mg/dL.

El resto del laboratorio no presentaba resultados patológicos.


PREGUNTA 1:

Ante las alteraciones del hepatograma y los antecedentes del paciente, ¿cuál de los siguientes diagnósticos diferenciales es el menos probable?

 A. Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA).  B. Hepatitis viral.  C. Hipotiroidismo. 
 D. Hepatitis autoinmune (HAI). 
 E. Enfermedad celíaca (EC).

OPCIÓN CORRECTA: HEPATITIS AUTOINMUNE (HAI).

• La HAI es una entidad poco frecuente (un caso por 6.000-7.000 habitantes), de predominio femenino, con frecuencia asociada a trastornos tiroideos y otras enfermedades autoinmunes. Debe sospecharse en presencia de hipergammaglobulinemia (IgG) y valores mayores a 1/80 en adultos y 1/40 en niños de autoanticuerpos (antinucleares, anti-músculo liso, anti- microsomales hepáticos y renales, anti-antígeno soluble hepático). En la mayoría de los casos, la biopsia hepática ayuda para llegar al diagnóstico. • El paciente del caso presenta una elevación de aminotransferasas crónica leve pero no impresiona tener factores de riesgo para HAI: es varón, de edad media y sin antecedentes familiares de enfermedad autoinmune. • Si bien es improbable este diagnóstico, el proteinograma y los autoanticuerpos deben solicitarse como otras herramientas diagnósticas. CONTINUACIÓN DEL CASO CLÍNICO... Ante el paciente del caso, con hipertransaminasemia crónica y obesidad Ud. le solicita serología viral (VHC y VHB), autoanticuerpos (ANA, AMA, ASMA, LKM), perfil de hierro (ferremia, ferritina, transferrina y % de saturación), función tiroidea (TSH), anticuerpos para EC (antitransglutamina tipo IgA e IgA total) y una ecografía abdominal. Todos los resultados serológicos recibidos son negativos y la ecografía abdominal revela hígado aumentado de tamaño, esteatosis hepática difusa moderada. Se realiza diagnóstico de EHNA de causa metabólica. PREGUNTA 2: ¿Cómo continúa la evaluación de este paciente?  A. Elastografía hepática (Fibroscan).  B. TC de abdomen.  C. RMN de abdomen.   D. Biopsia hepática.

OPCIÓN CORRECTA: BIOPSIA HEPÁTICA.

• El diagnóstico de certeza de la EHNA y su evolución se realiza mediante la biopsia hepática. Ésta sirve para establecer el estadío de la enfermedad, de acuerdo al daño hepático establecido: el nivel de fibrosis e inflamación. • Se realiza luego que anormalidades en los estudios de laboratorio y por imágenes sugieren la presencia y severidad de la EHNA. • Las indicaciones de la biopsia son: Pacientes cuyos estudios no invasivos para establecer la presencia de fibrosis no son concluyentes. Pacientes con factores de riesgo para fibrosis avanzada: edad > 50 años, diabetes, obesidad mórbida o síndrome metabólico. • El paciente del caso es >50 años y obeso, motivos por los cuales la biopsia está indicada. CONTINUACIÓN DEL CASO CLÍNICO... Ud. realiza biopsia hepática, cuyo resultado informa: esteatosis macro y microvesicular, inflamación portal y lobulillar, hepatocitos balonizados y necrosis en de la placa limitante; cuerpos hialinos de Mallory y fibrosis portal pericelular (fibrosis grado 2). PREGUNTA 3: Ante este diagnóstico, ¿cuál de las siguientes medidas indica en primer lugar?  A. Modificaciones del estilo de vida (dieta hipocalórica y ejercicio).  B. Metformina.  C. Vitamina E (Vit E).   D. Cirugía bariátrica.   E. Probióticos.  OPCIÓN CORRECTA: MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (DIETA HIPOCALÓRICA Y EJERCICIO). • La necesidad del tratamiento de la EHNA radica en la preocupación por la progresión de la enfermedad a la cirrosis y el riesgo de accidentes vasculares. • El objetivo del tratamiento consiste en disminuir y erradicar la grasa del hígado, prevenir el daño y tratar los factores de riesgo para esta condición. • Actualmente el pilar del tratamiento consiste en la combinación de la dieta, ejercicio y cambio de los hábitos (la disminución del 5-10% del peso disminuye la esteatosis y si son > 10% disminuyen también la inflamación). • La restricción dietaria (dieta baja en grasas, fructosa y grasas trans) asociada al ejercicio ha sido más beneficiosa que el ejercicio solo. • El paciente del caso, además de la obesidad, tiene la dislipemia como factor de riesgo para la EHNA y para ello recibe tratamiento con hipolipemiantes. CONTINUACIÓN DEL CASO CLÍNICO... El paciente inicio dieta y un plan de actividad física indicado por su nutricionista y médico clínico, respectivamente. A los dos meses de tratamiento descendió 4 kg de peso, y en el laboratorio de control, realizado 5 meses después, se evidenció AST y ALT 1.5 veces por encima del VN. PREGUNTA 4: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a la evolución natural de la EHNA?  A. Los pacientes con EHNA evolucionan a cirrosis en un mayor porcentaje que aquellos con esteatohepatitis por alcohol.  B. La causa más común de muerte de los pacientes con EHNA es la causa cardiovascular.  C. La mayoría de los pacientes con EHNA evolucionarán a esteatohepatitis.   D. La esteatosis hepática simple parece tener un pronóstico relativamente benigno independientemente de su co existencia con otras enfermedades hepáticas como la infección por VHC.  OPCIÓN CORRECTA: LA CAUSA MÁS COMÚN DE MUERTE DE LOS PACIENTES CON EHNA ES SON LOS ACCIDENTES VASCULARES.LA CAUSA CARDIOVASCULAR. • La esteatohepatitis es una forma más agresiva que la esteatosis hepática en la cual la infiltración grasa del hígado en un porcentaje variable de pacientes (20-30%), se acompaña de intensa actividad necro-inflamatoria y puede progresar a fibrosis y cirrosis hepática y eventualmente a insuficiencia hepática y hepatocarcinoma. • De los factores que participan en la progresión de hígado graso a esteatohepatitis se reconoce que tanto el síndrome metabólico como la resistencia a la insulina son factores predictivos independientes en esa progresión. • Es por ello que, en cohortes de pacientes con esteatosis y estatohepatitis no alcohólica seguidos por muchos años, la primera causa de mortalidad no es la insuficiencia hepática, sino por son los accidentes vasculares problemas cardiovasculares, principalmente por disfunción endotelial y por aterotrombosis. CONCEPTOS PARA RECORDAR: • La EHNA es la causa más frecuente de alteraciones crónicas en las pruebas de función hepática en individuos asintomáticos (15-30% de la población occidental). • Esta enfermedad hepática comprende desde el punto de vista histopatológico un espectro que varía entre el simple depósito de grasa en el hígado (esteatosis) hasta la esteatohepatitis, la fibrosis y la cirrosis, en presencia de otras alteraciones similares al daño histológico por alcohol. • La obesidad es el principal factor de riesgo de esta enfermedad, seguido de la diabetes mellitus y de las hiperlipemias. La insulinoresistencia es considerado el factor clave en el desarrollo de este desorden hepático. • La elevación de las aminotransferasas es generalmente inferior a cuatro veces el límite superior de normalidad y el cociente AST/ALT suele ser < 1, salvo en casos evolucionados con progresión a cirrosis o relacionados al alcohol. • Para establecer el diagnóstico de esta entidad es preciso descartar previamente otras causas de lesión hepática y es necesario obtener mediante una imagen, generalmente una ecografía abdominal, datos compatibles con infiltración grasa del parénquima hepático (hiperecogenicidad, pérdida de definición de los límites de las estructuras vasculares, etc.). • La biopsia hepática está indicada cuando existan dudas diagnósticas, especialmente en ausencia de síndrome metabólico asociado y en caso de sospecha de progresión a cirrosis. • El diagnóstico de certeza de la EHNA y su progresión se realiza mediante la biopsia hepática. Ésta sirve para establecer el estadío de la enfermedad mediante la gravedad de las lesiones analizando el grado de daño hepatocitario y el nivel de fibrosis e inflamación. Se realiza luego que anormalidades en los estudios de laboratorio y por imágenes sugieren la presencia y severidad de la EHNA. • Las indicaciones de la biopsia son: Pacientes cuyos estudios no invasivos para establecer la presencia de fibrosis no son concluyentes. Pacientes con factores de riesgo para fibrosis avanzada: edad>50 años, diabetes, obesidad mórbida o síndrome metabólico. • La elastografía hepática (FibroScan®), es un método no invasivo para valorar la fibrosis. Este procedimiento mide la rigidez del parénquima hepatico y fue originalmente diseñado para la población con VHC pero actualmente también está siendo utilizado en pacientes con EHNA. • La necesidad del tratamiento de la EHNA radica en la preocupación por la progresión de la enfermedad a la cirrosis y el desarrollo de accidentes vasculares. • El objetivo del tratamiento consiste en disminuir y erradicar la grasa del hígado, prevenir el daño y tratar los factores de riesgo para esta condición. • Actualmente el pilar del tratamiento consiste en la combinación de la dieta, ejercicio y cambio de hábitos (la disminución del 5-10% del peso disminuyó la esteatosis y disminuciones > 10% disminuyeron también la inflamación). • El rol de la vitamina E, el UDCA, los probióticos y la cirugía bariátrica en la regresión de la enfermedad está menos clara.