jueves, 1 de octubre de 2015

epigastralgia en paciente joven

CASO CLÍNICO 10: EPIGASTRALGIA EN PACIENTE JOVEN
Paciente de sexo femenino, 42 años, cuyo motivo de consulta es dolor epigástrico diurno, intermitente asociado a episodios de saciedad precoz, plenitud postprandial, distensión abdominal y meteorismo de un año de evolución, sin relación con la ingesta ni la defecación. Niega pérdida de peso, disfagia, vómitos o síntomas nocturnos. Su hábito catártico es diario. Adicionalmente refiere exacerbación de los síntomas durante la jornada laboral, específicamente en situaciones de tensión que se han incrementado en los últimos meses pues la empresa en la que trabaja está con serios problemas financieros.

Realizó una consulta al médico clínico hace dos meses quien le solicitó una ecografía abdominal que fue normal, le indicó medidas higiénico dietéticas y tratamiento empírico con Inhibidores de Bomba de Protones (IBP) a dosis estándar. Al no tener mejoría a las dos semanas, el profesional deriva la paciente al gastroenterólogo.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
  • Anemia ferropénica (Hematocrito: 34%; Hemoglobina: 11 gr/dl) de reciente diagnóstico de etiología no aclarada.
  • Episodio de gastroenteritis autolimitada hace un año durante sus vacaciones en México.
  • Consume semanalmente anti-inflamatorios no esteroides (AINES) por lumbalgia.
  • Hipermenorrea secundaria a mioma uterino.
ANTECEDENTES PERSONALES
  • Dos hernias de disco lumbares diagnosticadas hace dos años.
  • Es Contadora Profesional, casada hace doce años, tiene dos hijos en la escuela primaria y no refiere problemas familiares o conyugales.
ANTECEDENTES FAMILIARES
  • Madre: osteoporosis.
  • Padre fallecido por ACV a los 65 años.
EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcida, hemodinámicamente estable, sin datos positivos.

Tensión arterial:
100/60.
Frecuencia cardíaca:
72 por minuto, regular e igual.
Talla:
1,68 m.
Peso:
57 Kg.
Indice de masa corporal (IMC):
20.2 kg/m2.
CASO CLÍNICO 10: EPIGASTRALGIA EN PACIENTE JOVEN
PREGUNTA 1:

Ante una paciente joven con síntomas dispépticos, anemia de reciente diagnóstico, consumo semanal de AINES y que no presentó cambios en los síntomas al tratamiento inicialmente instituido con IBP (dosis estándar), ¿cuáles de las siguientes patologías debemos considerar como probable causa del cuadro clínico?
Principio del formulario
 A. Gastritis erosiva.
 B. Enfermedad Celíaca.
 C. Enfermedad Ulcero Péptica. 

 D. Gastroparesia idiopática. 
 E. Todas son correctas. 
        Rpta E
CONTINUACIÓN DEL CASO...

Ante los diagnósticos diferenciales planteados...

PREGUNTA 2:

¿Cómo continúa el estudio de esta paciente?
Principio del formulario
 A. Solicita endoscopia digestiva alta (VEDA) con biopsias de bulbo y duodeno para descartar EC.
 B. Solicita VEDA con biopsias de bulbo y duodeno para descartar EC y de estómago para detección de Helicobacter Pylori (Hp).
 C. Solicita centellograma con Tc 99 para evaluar el vaciamiento gástrico. 

 D. Solicita VEDA con biopsias de bulbo y duodeno para descartar EC y de estómago para detección de Hp, centellograma con Tc99 para evaluar el vaciamiento gástrico. 
 E. Solicita serología para EC, VEDA con biopsias de bulbo y duodeno y gástricas para detección de Hp. 
Rpta E
CONTINUACIÓN DEL CASO...

Se recibe la serología para EC (negativa) y los resultados de la VEDA que informa: antro congestivo, resto normal; las biopsias realizadas informan: 1) gastritis crónica, Hp positivo y 2) bulbo y duodeno normales.

Ud. realiza las siguientes indicaciones: suspender el consumo de AINES, indica tratamiento erradicador (amoxicilina, claritromicina y omeprazol por siete días) y continuar con medidas higiénico-dietéticas. En la misma consulta, solicita el control de la erradicación del Hp para ser realizado entre 4 - 8 semanas de haber completado el tratamiento antibiótico, habiendo suspendido el IBP dos semanas antes de la realización del test.

La paciente cumplió sus indicaciones estrictamente; el control de erradicación mediante el test del aire espirado fue negativo, pero la paciente persistió con síntomas.

PREGUNTA 3:

Ud. realiza el diagnóstico de Dispepsia Funcional (DF), subtipo Síndrome de Dolor Epigástrico (SDE), ¿Cuál es su próxima conducta?
Principio del formulario
 A. Reasegura al paciente e indica continuar con medidas higiénico dietéticas (MHD).
 B. Indica tratamiento con IBP con dosis estándar durante cuatro semanas.
 C. Solicita una nueva VEDA. 

 D. Solicita otro test de control de erradicación para Hp. 
 E. Indica prokineticos
Rpta B
CONTINUACIÓN DEL CASO...

Ud. Indica tratamiento con IBP por 4 semanas y la paciente persiste con síntomas...

PREGUNTA 4:

¿Cuáles su próxima conducta?
Principio del formulario
 A. Continuar con IBP por 8 semanas.
 B. Adiciona procinéticos.
 C. Indica antidepresivos. 

 D. Deriva a psicopatología. 
 E. Aconseja tratamiento con acupuntura. 
Final del formulario
Principio del formulario
Final del formulario
     RESPUESTA c
CONCEPTOS PARA RECORDAR

 La dispepsia se define como un malestar epigástrico que constituye el 5% de los motivos de consulta realizadas a los médicos de atención primaria y al 40% de los gastroenterólogos.

 Las estrategias disponibles para pacientes con dispepsia no investigada incluyen la endoscopía temprana, tratamiento antisecretorio empírico o el “testeo y tratamiento” para Helicobacter Pylori (Hp).

 La evaluación de la dispepsia depende del riesgo del paciente de padecer enfermedad orgánica: los pacientes >45 años o con síntomas de alarma están en alto riesgo y deben someterse a una VEDA temprana.

 Las personas <45 años que no presentan síntomas de alarma tienen bajo riesgo; deben ser evaluados para Hp en zonas de prevalencia >10-20% y tratados si los resultados son positivos; aquellos provenientes de áreas de baja prevalencia deben tratarse con IBP por 4-8 semanas.

 En pacientes que no presentan evidencia de enfermedad orgánica o persisten con síntomas luego del tratamiento erradicador el diagnóstico de Dispepsia Funcional (DF) según Roma III podría establecerse; se clasifica en Síndrome de Distress Postprandial (SDP) y Síndrome de Dolor Epigástrico (SDE).

 Los IBP y procinéticos (domperidona, itopride) pueden ser utilizados en la farmacoterapia empírica inicial sobre la base de patrones de síntomas: un IBP es más probable que sea eficaz en la presencia de ardor o dolor epigástrico, mientras que un procinético es más eficaz en la dispepsia con saciedad precoz o plenitud post prandial.

 Los antidepresivos han evidenciado tener efecto beneficioso en pacientes con DF refractaria al tratamiento erradicador, con IBP o procinéticos. Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, cloimipramina) a menores dosis que las utilizadas en la depresión y los inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, venlafaxina) son los más recomendados.

 La evidencia existente hasta el momento no es suficiente para afirmar la eficacia de la psicoterapia, hipnoterapia, acupuntura y otras terapias alternativas en el tratamiento de la DF.