Abdomen Agudo por Obstruccion de Anisakis Simplex

Episodio de abdomen agudo por obstrucción por Anisakis simplex

Resumen:

La anisakiasis es una infección parasitaria causada por la ingestión de la larva del nematodo Anisakis, presente con frecuencia en el pescado crudo o insuficientemente cocinado. En España las tasas de parasitación del pescado son muy elevadas y la fuente de contagio más habitual son los anchoas, sardinas y boquerones en vinagre. La sintomatología es diversa, pudiendo cursar de modo asintomático o simulando cuadros gastrointestinales, como obstrucción intestinal, apendicitis, peritonitis, epigastralgia y enfermedad de Crohn.

Episodio de abdomen agudo por obstrucción por Anisakis simplex

Eva Arana Alonso (Médico de medicina familiar y comunitaria, Pamplona, Navarra), Mª Soledad Contín Pescacen (Médico de servicio de urgencias rurales, Sangüesa, Navarra).

Palabras clave: Anisakis, abdomen agudo, anisakiasis.

CASO CLÍNICO:

Anamnesis:Mujer de 35 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar, desde hace 3 días, epigastralgia y distensión abdominal que ha ido empeorando. El dolor ha pasado de ser agudo y punzante intermitente a dolor continuo muy intenso; empeora tras la ingesta. Refiere náuseas y vómitos sin productos patológicos. Hoy ha tenido 6 episodios de vómito. No ha iniciado con diarrea. Sensación distérmica que no ha termometrado. Refiere polaquiuria sin escozor ni tenesmo. Fecha de último regla el 31/08/14. En tratamiento con anticonceptivo hormonal oral, niega posibilidad de embarazo. Niega transgresiones dietéticas.

Tratamientos previos: Anticonceptivo oral

Exploración física:

1) Constantes:

Presión arterial: 106/69 mmHg

Pulso: 107 latidos por minuto.

Temperatura axilar: 36ºC

Saturación de oxigeno: 96%

FiO2: 21%

Estado general: Regular estado general.

Hidratación: Buen estado de hidratación.

Piel: Buena coloración de piel y mucosas.

2) Tórax:

– Auscultación cardiaca: Auscultación cardiaca rítmica sin ruidos patológicos

– Auscultación pulmonar: Auscultación pulmonar sin alteraciones patológicas significativas.

3) Abdomen: Peristaltismo aumentado. Contractura abdominal voluntaria. Dolor a nivel de epigastrio y fosa iliaca derecha. Blumberg positivo.

– Electrocardiograma: ritmo sinusal a 100 latidos por minuto.

– Radiografía de tórax: Sin alteraciones patológicas significativas.

– Radiografía de abdomen: Asas de intestino delgado dilatadas.

– Analítica: Leucocitosis (11,6) con linfopenia (14,5%) y eosinofilia (9,7%), proteína C reactiva 96,3, resto de parámetros normales, incluyendo lipasa y amilasa.

– Sedimento de orina: Uri- proteína 50, sangre +, metilcetonuria +++.

Evolución inicial: Se administra a la paciente durante su estancia en urgencias pantoprazol, metamizol y metoclopramida endovenoso. Ante la sospecha de un cuadro de abdomen agudo, se solicita una ecografía abdominal:

Descripción: Hígado, vesícula vía biliar, riñones, bazo, páncreas normales. Líquido ascítico libre bordeando lengüeta hepática en ambos fosas ilíacas y en Douglas. En fosa iliaca derecha se identifican asas correspondientes a íleon terminal distendidas, paréticas no logrando visualizar estructura apendicular

Conclusión: Líquido ascítico libre en moderada cantidad. Asas de íleon terminal distendidas, paréticas.

Ante los hallazgos de la ecografía abdominal, se decide ampliar estudio con TAC de abdomen. Descripción: Estructuras de abdomen superior normales. Dilatación de asas de intestino delgado correspondientes a yeyuno e íleon que presentan un diámetro de 3 centímetros con pared de grosor normal. En fosa iliaca derecha parece apreciarse un cambio de calibre presentando una asa ileal engrosamiento mural circunferencial con luminograma patológico que condiciona una estenosis en un trayecto de unos 4 cms. Íleon terminal normal .Marco cólico normal Se aprecia bien estructura apendicular que es de calibre normal sin signos inflamatorios. Líquido ascítico libre en discreta – moderada cantidad

Conclusión: Ascitis en moderada cuantía. Dilatación de asas de intestino delgado (3 cms). En fosa iliaca derecha se aprecia un segmento correspondiente a asa de íleon preterminal con pared uniformemente engrosada en un trayecto de unos 4cms con cambio de calibre a dicho nivel. Íleon terminal normal. Apéndice cecal normal. Genitales internos aparentemente normales.

Ante los resultados de las pruebas realizadas en urgencias, se decide ingresar a la paciente a cargo del servicio de digestivo con diagnostico diferencial de estenosis de íleon preterminal a valorar patología infecciosa versus inflamatoria, como primera posibilidad enfermedad de Crohn.

Durante el ingreso, se inicia tratamiento endovenoso con cefotaxima 1 gramo cada 8 horas, metronidazol 1,5 gramos cada 24 horas, metilprednisolona 40 mg cada 12 horas, enoxaparina 40 mg cada 24 horas, metoclopramida 10 miligramos cada 8 horas, paracetamol 1 gramo cada 8 horas y dexketoprofeno 50 mg cada 8 horas.

Se solicita colonoscopia/enteroscopia para valorar zona engrosada, coprocultivos y toxina de Clostridium.

– Enteroscopia: Se intenta enteroscopia retrograda, pero no se consigue distender adecuadamente el colon ascendente y no se consigue visualizar válvula ileocecal, por lo que se solicita colonoscopia por lo prolongado de la exploración.

Colonoscopia con ileoscopia: Hallazgos: Inspección anal: Sin alteraciones. Tacto rectal: Sin alteraciones. Se introduce el endoscopio hasta últimos 25 cms de íleon, identificando válvula ileocecal. No se han apreciado alteraciones endoscópicas en todo el tramo explorado. Se toman biopsias de ileon, colon ascendente, transverso, descendente, sigma y recto con único resultado de mucosa de colon con inflamación crónica inespecífica.

– Coprocultivos: Negativos.

– Toxina Clostridium Difficile: Negativo.

– Microbiología: Negativo.

– Serología: Negativo.

– Autoinmunidad. Negativo.

– Celiaquía: Negativo.

– Sensibilización a Anisakis: positiva.

Tras el resultado positivo a Anisakis, se reinterroga a la paciente y recuerda la ingesta de boquerones en vinagre hace unos 15 días. Se suspenden los antibióticos, se desciende progresivamente la pauta de corticoides y se instauran medidas dietéticas con la consiguiente mejoría clínica de la paciente hasta la resolución completa del cuadro que originó el ingreso.

DISCUSIÓN:

El término anisakiasis es una zoonosis, y hace referencia a la infección por larvas del género Anisakis. La especie Anisakis simplex, es un parásito helminto perteneciente a la clase de los nemátodos, de color blanquecino, semitransparente, aproximadamente de 30-50 mm de longitud y 1-2 mm de diámetro. Las formas maduras parasitan el estómago de mamíferos marinos, cuyos huevos se eliminan por las heces. La especie anisakis simplex es la que con mayor frecuencia parasita al hombre. Existen otras especies de nematodos pertenecientes a géneros de la familia Anisakidae, como Pseudoterranova y Contracaecum, que también pueden infectar al hombre pero de forma más excepcional.

Las tasas de parasitación de los pescados que consumimos son muy elevadas, oscilando entre el 40% y el 80% dependiendo de las especies. Los pescados más parasitados son la merluza y el bonito, pero los que más anisakiasis provocan son el boquerón, la anchoa y la sardina.

Las formas maduras de Anisakis simplex viven de forma parasitaria en el estomago de los mamíferos marinos. Los huevos, son eliminados a través de las heces, embrionan y eclosionan en el agua quedando libres como larvas de segundo estadio que nadan libremente. Estas larvas son ingeridas por pequeños crustáceos, alcanzando el tercer estadio, convirtiéndose en las formas infecciosas para peces y calamares. Cuando estos peces son ingeridos por mamíferos marinos apropiados (focas, delfines, ballenas o similar) las larvas migran del intestino al peritoneo y de allí a los tejidos, enquistándose en vísceras y músculos, alcanzando la forma adulta y completando el ciclo. El hombre es un huésped accidental y en ellos las larvas no pueden desarrollar hasta el cuarto estadio.

La penetración de las larvas provoca lesiones ocupacionales granulomatosas o abscesos en la pared intestinal o gástrica, caracterizándose por necrosis y hemorragias con infiltración eosinofílica y exudado fibrinoso. Estas lesiones pueden perforar u obstruir la luz intestinal simulando cuadros como enfermedad de Chron, perforación de víscera hueca o apendicitis.

Hay dos formas clínicas en la anisakiasis, la no invasiva (o luminal) y la invasiva.

1) Forma luminal: Cursa generalmente de forma asintomática ya que únicamente existe adherencia del parásito a la mucosa. Los síntomas aparecen varias horas después de la ingesta y puede producir epigastralgias leves o molestias retroesternales que perduran unos 10-14 días. Posteriormente se eliminan las larvas tras un acceso de tos o a través de las heces.

2) Formas invasivas: En las formas invasivas las larvas generalmente de Anisakis simplex penetran hasta la submucosa y cursan de forma sintomática. Se distinguen:

a) La forma gástrica. Es la más frecuente (60%). Los síntomas se producen pocas después de la ingesta de pescado crudo parasitado. Cursa con epigastralgia muy intensa y súbita (consecuencia de perforación de víscera hueca por las larvas), náuseas, vómitos e incluso hemorragia digestiva alta por úlcera gastroduodenal, fiebre o urticaria.

b) Forma intestinal. Menos frecuente. Cursa con engrosamiento y edema en la pared intestinal. El segmento más afectado es el íleon distal. Los síntomas suelen aparecer dentro de las primeras 48 horas y duran entorno a 1 y 5 días. El cuadro se presenta como un cuadro de abdomen agudo, obstrucción intestinal, ascitis hemorrágica por serositis o síndromes malabsortivos. Debe realizarse diagnóstico diferencial con la ileítis de Crohn y con neoplasias intestinales.

Son excepcionales las localizaciones extraintestinales (mesentérica, esplénica, hepática o apendicular) y extradigestivas (pulmonar, amigdalina y conjuntival).

La infección por Anisakis simplex no sólo causa síntomas gastrointestinal si no que los productos metabólicos secretados por las larvas son un potente alérgeno produciendo reacciones de hipersensibilidad de diversa gravedad. Son mediadas por inmunoglobulina E frente a antígenos larvarios termoestables, responsables de cuadros de prurito, urticaria, asma, angioedema o respuesta anafiláctica, que constituyen la forma alérgica de la enfermedad.

Existe una forma mixta, denominada gastroalérgica, que cursa con manifestaciones digestivas y alérgicas tras ingerir pescado parasitado por la larva de Anisakis. Acontece con parasitación digestiva y su extracción, produce la remisión de los síntomas digestivos y alérgicos. Estudios recientes sugieren que, tanto para producir sensibilización como reacciones alérgicas, es necesario que la larva esté o haya estado parasitando la mucosa digestiva para que los antígenos del parásito lleguen en cantidad suficiente al torrente sanguíneo.

El diagnóstico de sospecha de esta enfermedad es fundamentalmente clínico; debe considerarse este diagnóstico en todos los pacientes con una historia de ingesta pescado crudo y síntomas abdominales sugestivos. El diagnóstico de la anisakiasis intestinal puede realizarse con un estudio radiológico pero para la confirmación del diagnóstico es preciso recurrir a técnicas endoscópicas o pruebas serológicas. El diagnóstico de certeza se basa en la identificación de las larvas en fluidos corporales como vómitos o heces o bien tras la visualización endoscópica o bien, por el estudio histológico de la pieza resecada. La analítica muestra signos indirectos inespecíficos como son leucocitosis con neutrofilia y ocasionalmente, eosinofilia ligera.

No existe un tratamiento específico para esta patología; en la mayor parte de los pacientes con afectación luminal, la resolución es espontánea. En las anisakiasis invasivas el tratamiento de elección es la extracción endoscópica ofreciendo muy buenos resultados. En las formas intestinales puede ser preciso resecar el segmento afectado. El tratamiento con antihelmínticos (mebendazol o tiabendazol) no ha demostrado ser eficaz. Las manifestaciones alérgicas se tratan con antihistamínicos, corticoides o adrenalina si fuese preciso en función de la gravedad del cuadro.

La mejor medida de profilaxis frente a la infección por larvas de Anisakis, es la evitación de la ingesta de pescado crudo o poco cocinado. Existen dos métodos que aseguran la eliminación de la larva del pescado:

• Cocinar el pescado durante un mínimo de 10 minutos a una temperatura igual o superior de 60º.
• Congelación del pescado a menos 20º durante 2 horas. La congelación rápida a menos 40º, es la técnica que se emplea habitualmente en la industria.
• El horno microondas no se recomienda como método de cocinado, pues no garantiza una temperatura homogéneamente superior a 60 °C en todos los puntos del pescado. La sal, el aceite, el escabeche y el ahumado tampoco muestran eficacia alguna sobre las larvas.
• CONCLUSIONES:
  En los últimos años se está detectando un aumento de la incidencia de infección por anisakis; es importante que las autoridades sanitarias insistan en informar al consumidor y desaconsejen la ingesta de pescado crudo o poco cocinado. En el caso de la paciente expuesta en el caso clínico, los boquerones fueron marinados en el domicilio sin congelación previa; la única afectada de la familia fue la paciente descrita, a pesar de que todo el grupo familiar había consumido dicho pescado.
  No se procedió a la congelación del pescado por desconocimiento de las técnicas de prevención. Sería interesante la información directamente en las pescaderías a los consumidores, ya que existen muchas diferencias culturales con mayor o menor conocimiento de esta patología. Muchos de los consumidores conocen el término Anisakis pero desconocen los métodos para la eliminación de la larva o incluso la severidad que puede provocar la infestación.
  La inespecificidad de la clínica hace que podamos retrasar el diagnóstico de esta enfermedad. En cuadros de dolor abdominal intenso, debemos incluir en la anamnesis la ingesta de pescado crudo o poco cocinado/marinado para incluir esta zoonosis dentro del diagnóstico diferencial y solicitar las pruebas pertinentes para obtener el diagnóstico y así, poder hacer las recomendaciones dietéticas precisas para la resolución del cuadro.
  La publicación del Real Decreto 1420/2006, en el Boletín Oficial del Estado (B.O.E.) con fecha 1 de diciembre, del siguiente reglamento, se realizó con el fin de garantizar la prevención de la parasitosis en productos de la pesca suministrados por establecimientos que sirven comida a los consumidores finales o a colectividades.
  Artículo 1. Obligación de garantizar la congelación.
  Los titulares de los establecimientos que sirven comida a los consumidores finales o a colectividades (bares, restaurantes, cafeterías, hoteles, hospitales, colegios, residencias, comedores de empresas, empresas de catering y similares) están obligados a garantizar que los productos de la pesca para consumir en crudo o prácticamente en crudo han sido previamente congelados a una temperatura igual o inferior a –20 ºC en la totalidad del producto, durante un período de al menos 24 horas; este tratamiento se aplicará al producto en bruto o al producto acabado.
• También les será aplicable la misma obligación de garantía cuando se trate de productos de la pesca que han sido sometidos a un proceso de ahumado en frío en el que la temperatura central del producto no ha sobrepasado los 60 ºC y pertenezcan a las especies siguientes: arenque, caballa, espadín y salmón (salvaje) del Atlántico o del Pacífico. Igualmente estarán obligados a garantizar la congelación en las mismas condiciones si se trata de productos de la pesca en escabeche o salados, cuando este proceso no baste para destruir las larvas de los nematodos. La Agencia Española de Seguridad Alimentaria establecerá y difundirá los criterios técnicos necesarios para determinar en estos casos si es necesaria o no la congelación.

  Artículo 2. Formas de satisfacer la obligación de garantía de congelación.

  Los titulares de los establecimientos que sirven comida al público o a colectividades quedarán dispensados de realizar la congelación por sí mismos, cuando dispongan de cualquier medio documental, expedido por los explotadores de las empresas alimentarias suministradoras del producto pesquero, en el que se especifique que éstos o un tenedor anterior han aplicado la congelación en cualquier fase anterior de la cadena alimentaria en los términos establecidos en el artículo 1
• Artículo 3. Recomendaciones acerca de los tratamientos térmicos
• La Agencia Española de Seguridad Alimentaria formulará y difundirá recomendaciones acerca de los tratamientos térmicos más seguros para la prevención de esta parasitosis, a los que se debe someter el pescado destinado a ser consumido cocinado.
  Artículo 4. Obligaciones informativas.
  Los establecimientos pondrán en conocimiento de los consumidores que los productos de la pesca afectados por este real decreto han sido sometidos a congelación en los términos establecidos, a través de los procedimientos que estimen apropiados, entre otros, mediante carteles o en las cartas-menú. La Agencia Española de Seguridad Alimentaria y las comunidades autónomas apoyarán al sector implicado mediante el diseño o el suministro de materiales informativos para facilitar el cumplimiento de estas obligaciones.
  Artículo 5. Plan de control sanitario de la anisakiasis.
  La Agencia Española de Seguridad Alimentaria, en colaboración con las Administraciones públicas y los sectores privados y organizaciones y entidades concernidos, establecerá un plan nacional de control de la parasitosis por Anisakis en toda la cadena alimentaria. En particular, dicho plan incluirá actuaciones de información a los consumidores y de formación del personal de los establecimientos afectados.
  Artículo 6. Régimen sancionador.
  En caso de incumplimiento de lo establecido en este real decreto, será de aplicación el régimen de infracciones y sanciones establecido en la Ley 14/1986, de 25 de abril,
• General de Sanidad, sin perjuicio de las posibles responsabilidades civiles, penales o de otro orden que pudieran concurrir. En particular, el incumplimiento de lo dispuesto en el artículo 1 de este real decreto tendrá la consideración de una infracción grave de las previstas en el artículo 35.B).2.ª de dicha ley, en tanto que el incumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4 tendrá la consideración de una infracción leve de las previstas en el artículo 35.A).1.ª de la referida Ley General de Sanidad. BOE núm. 302 Martes 19 diciembre 2006 44549
  Artículo 7. Ejercicio por las comunidades autónomas de sus facultades de control.
  Las comunidades autónomas ejercerán sus facultades de control para asegurar que se observa lo dispuesto en este real decreto. Disposición final primera. Título competencial. Este real decreto, que tiene la consideración de norma básica, se dicta al amparo de lo dispuesto en el artículo 149.1.16.ª de la Constitución, por el que se atribuye al Estado la competencia exclusiva en materia de bases y coordinación general de la sanidad.
• Las medidas profilácticas han demostrado ser la única medida eficaz para evitar la anisakiasis. Es fundamental la información y concienciación de consumidores y establecimientos de venta de pescado sobre la normativa vigente, y la garantía por parte de las autoridades sanitarias de que ésta se cumple para que la incidencia de anisakiasis disminuya.
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