Tengo un polipo en el colon cuando me tengo que controlar

Varón de 53 años que consulta porque a su hermano de 56 años le diagnosticaron cáncer colorrectal (CCR). No refiere síntomas gastrointestinales. Su ritmo catártico es diario con heces formes, sin evidencias macroscópicas de sangrado.

ANTECEDENTES PERSONALES

• HTA en tratamiento con enalapril 10 mg/día.
• Dislipemia en tratamiento con simvastatina 10 mg/día.
• IMC: 28 kg/m2 (Sobrepeso).
• Colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular sintomática a los 38 años.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: fallecido por cáncer de pulmón.
Hermano: adenoma tubulovelloso con focos de carcinoma in situ.

EXAMEN FÍSICO

TA: 130/80
FC: 75 por min
IMC: 28 kg/m2

Sin datos positivos.

PREGUNTA 1:

Ante un paciente asintomático, con antecedentes de un familiar de 1er grado de CCR (hermano < 60 años), que método utiliza para la pesquisa?

 A. Sangre oculta en materia fecal (SOMF).  B. Colonoscopia virtual (CV).  C. Videocolonoscopía (VCC). 
 D. Colon por enema doble contraste (CxE).
 E. Videorectosigmoideoscopía (VRSC).

OPCIÓN CORRECTA: VIDEOCOLONOSCOPÍA (VCC).

• Ante un paciente que debe realizar pesquisa de CCR la estratificación del riesgo es determinante para elegir el procedimiento diagnóstico y además de los resultados de los estudios, para establecer los intervalos de seguimiento. • Con el antecedente de un familiar de 1er grado con CCR la pesquisa de CCR se realiza con VCC: se debe iniciar a los cuarenta años o diez años antes del caso índice (lo que ocurra primero). • Aproximadamente el 30% de las personas tienen factores de riesgo para CCR, que incluyen la historia familiar o personal de CCR o de adenomas(riesgo moderado), historia personal de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y los Síndromes Hereditarios (riesgo alto). El 70% restante se consideran de riesgo promedio: su único factor de riesgo es la edad (= 50 años). • La VCC de vigilancia en el paciente del caso clínico debe repetirse cada cinco años considerando que el procedimiento fue completo (hasta ciego), que la preparación fue adecuada (colon limpio, Boston =7) y que no presentó lesiones. CONTINUACIÓN DEL CASO... El paciente se realiza una VCC cuyo informe fue:Se progresa hasta ciego sin dificultad. En colon ascendente, próximo al ángulo hepático, se identifica un pólipo sésil de 8 mm que se reseca con ansa de polipectomía; a 20 cm. del margen anal se identifica otra lesión elevada de 2 cm que se reseca en fragmentos con técnica de mucosectomía; aislados ostium diverticulares de pequeño tamaño en colon descendente y sigmoides. Limpieza total del colon: Boston 9. DIAGNÓSTICO: Dos pólipos colónicos. Polipectomías. Enfermedad diverticular de colon. ANATOMÍA PATOLÓGICA: Colon ascendente: adenoma serrato sésil. Colon sigmoides: adenoma tubulovelloso categoría 3 de Viena;márgenes no evaluables. OPCIÓN CORRECTA: INDICA VCC DE CONTROL A LOS2-6 MESES.  • El intervalo de vigilancia en pacientes con antecedentes personales de pólipos colónicos debe efectuarse según el número, el tamaño y la histología de las lesiones y el tipo de resección realizada. • Los pacientes con lesiones adenomatosas sésiles que fueron resecadas mediante mucosectomía en fragmentos, deben controlarse con un intervalo de dos a seis meses para evaluar si la resección fue completa y resecar eventuales restos de tejido remanente. • El paciente del caso presentó dos lesiones que deben ser vigilados en dos intervalos (IV) diferentes: uno según el tipo de resección (IV más corto) y otro según la histología de las lesiones. • El IV según el tipo de resección es el que indica el próximo control por ser más corto. CONTINUACIÓN DEL CASO... El paciente realiza una VCC de control a los 6 meses (completa y con buena preparación: Boston 8) y la misma no evidenció hallazgos patológicos. PREGUNTA 3: Luego de la mucosectomía (piece meal) por un adenoma tubulo velloso y cuyo control endoscópico demostró que la resección fue completa, ¿cuál es su próxima conducta?  A. Otorga el alta al paciente.  B. Indica control a los 3 años.  C. Indica control a los 5 años.   D. Indica control al año.  OPCIÓN CORRECTA: INDICA CONTROL A LOS 3 AÑOS.  • Los pacientes con historia personal de pólipos adenomatosos deben ser vigilados con VCCya que esta estrategia reduce la incidencia de CCR. • El intervalo para realizar la vigilancia en pacientes con antecedentes personales de pólipos colónicos debe realizarse según el número, tamaño e histología de las lesiones y el tipo de resección realizada. • El paciente del caso presentó dos adenomas: uno de ellos >1 cm y con componente velloso; luego de realizado el control a los seis meses (por el tipo de resección), el próximo está determinado por el tamaño y la histología del pólipo más grande (componente velloso) ydebe ser realizado a los 3 años. CONTINUACIÓN DEL CASO... Ud. indica al paciente hacer el control endoscópico a los tres años. PREGUNTA 4: En la misma consulta,el paciente le solicita un consejo con respecto a las indicaciones vinculadas a la dieta y/ó modificaciones del estilo de vida para la prevención primaria de pólipos de colon, ¿cuál es su consejo?  A. Consumo de AAS.  B. Consumo de estatinas.  C. Consumo de acido fólico.   D. Moderar el consumo de carne rojas, promever actividad física y bajar de peso.  OPCIÓN INCORRECTA: CONSUMO DE AAS.  • En la población de riesgo medio, la administración de AAS se asocia de forma consistente con la reducción de CCR, en especial tras ser utilizado durante diez o más años y en dosis 75-300 mg/día. • La administración de AINE también reduce el riesgo de CCR en población de riesgo medio y la recurrencia de adenomas colorrectales y CCR en la población de riesgo elevado pero se asocia con efectos secundarios cardiovasculares, gastrointestinales y renales. • Por lo tanto, en la actualidad, su uso rutinario no se recomienda para la prevención de CCR en la población general debido a la posible toxicidad asociada. Sin embargo, existen poblaciones específicas en las que el beneficio potencial asociado a su uso puede ser superior a los riesgos, como en el caso de grupos de riesgo mayor. OPCIÓN CORRECTA: MODERAR EL CONSUMO DE CARNE ROJAS, PROMOVER ACTIVIDAD FÍSICA Y BAJAR DE PESO.  • La prevención primaria tiene como objetivos identificar los factores de riesgo en la dieta y en el estilo de vida para intentar modificarlos a través de la educación de la población. • Tanto la dieta como el estilo de vida, la quimioprevención y los antioxidantes pueden incidir en las diferentes etapas del desarrollo del CCR, ya sea previamente a la aparición de los adenomas, durante el crecimiento de éstos o en el proceso de transformación a cáncer. • El consumo de carne roja o procesada se asocia con un mayor riesgo de CCR. • El ejercicio físico ocupacional y recreativo en varones, y el ejercicio recreativo en mujeres reduce el riesgo de CCR. • La obesidad se asocia con un mayor riesgo de CCR, sobre todo en varones. La obesidad abdominal se asocia con mayor riesgo de CCR en ambos sexos. • Valores elevados del péptido C, la insulina circulante y los marcadores de glucemia se asocian con un incremento del riesgo de CCR. • El paciente del caso tiene sobrepeso por lo que las medidas recomendadas serán beneficiosas para su salud en general. CONCEPTOS PARA RECORDAR • Ante un paciente que debe realizar pesquisa de CCR la estratificación del riesgo es determinante para elegir el procedimiento diagnostico cuyos resultados permitirán establecer los intervalos de seguimiento. • La VCC es el método recomendado para realizar la pesquisa en la población con riesgo promedio. Métodos alternativos incluyen la SOMF anual, la VRSC cada 5 años sola o combinada con SOMF (ésta se realiza anualmente). • La CV y el DNA fecal no constituyen aun métodos recomendados para pesquisa. • La evaluación genética está recomendada en individuos con Síndromes Hereditarios (Poliposis Adenomatosa Familiar y Cáncer colorrectal Hereditario No Poliposico) • Los individuos con historia familiar de CCR de primer grado < 60 años deben realizar pesquisa con VCC a partir de los 40 años o 10 años antes del caso índice ( lo que ocurra primero). • Los individuos con historia familiar de primer grado > 60 años deben realizar la pesquisa al igual que la población con riesgo promedio pero deben comenzar a los 40 años ( en lugar de los 50). • El riesgo de desarrollar CCR está aumentado en pacientes con colitis ulcerosa extensa y enfermedad de Crohn. El seguimiento con VCC y toma de biopsia cada uno a dos años comenzando luego de 8 a 10 años de realizado el diagnóstico está recomendado. • Los pacientes con historia personal de pólipos colónicos deben continuar con un programa de vigilancia que será individualizado dependiendo del número, tamaño, diagnostico histológico, tipo de resección y si esta fue completa o no.