CASO CLÍNICO 11: DOLOR Y DISTENSIÓN ABDOMINAL RECURRENTES…
Paciente
de sexo femenino,23 años, estudiante de psicología, que consulta por episodios
aislados de dolor abdominal tipo cólico a predominio en hipogástrico con
irradiación a fosa ilíaca izquierda, de intensidad 6-7/10, que alivia luego de
la eliminación de gases y la evacuación.
El síntoma aparece en cualquier momento del día, generalmente en el contexto de alguna situación de estrés o de ansiedad, por ejemplo cerca de las fechas de exámenes parciales o finales y también ante otras situaciones tensionantes. En tres oportunidades el dolor apareció sin motivo aparente. No refiere síntomas nocturnos. Adicionalmente y como síntoma acompañante presenta distensión abdominal.
Sus evacuaciones son explosivas, a veces duras tipo escíbalos (categorización de Bristol 1) y otras veces tipo diarreicas (Bristol 6-7) con moco; casi siempre se queda con la sensación de querer evacuar más cantidad (tenesmo rectal).
Este cuadro clínico se hizo más frecuente en los últimos cuatro meses, próximo a graduarse. Consume cereales y lácteos diariamente.Últimamente no está haciendo ejercicio por falta de tiempo (habitualmente concurría al gimnasio tres veces por semana).
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere presentar este cuadro desde hace un año,aunque es la primera vez que consulta.
ANTECEDENTES PERSONALES
Apendicectomía en la infancia.
Hábitos tóxicos: Fuma 2 o 3 cigarrillos/fines de semana y tiene un consumo ocasional de alcohol (social).
Ginecológicos: Menarca: 12 años.Fecha de la última menstruación: hace 15 días. Embarazos: no.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre y padre: Hipertensión arterial.
Abuela materna: Diabetes mellitus tipo 2.
Prima hermana: enfermedad celiaca.
EXAMEN FÍSICO
Paciente lúcida, hemodinámicamente estable, afebril.
Signos Vitales:
El síntoma aparece en cualquier momento del día, generalmente en el contexto de alguna situación de estrés o de ansiedad, por ejemplo cerca de las fechas de exámenes parciales o finales y también ante otras situaciones tensionantes. En tres oportunidades el dolor apareció sin motivo aparente. No refiere síntomas nocturnos. Adicionalmente y como síntoma acompañante presenta distensión abdominal.
Sus evacuaciones son explosivas, a veces duras tipo escíbalos (categorización de Bristol 1) y otras veces tipo diarreicas (Bristol 6-7) con moco; casi siempre se queda con la sensación de querer evacuar más cantidad (tenesmo rectal).
Este cuadro clínico se hizo más frecuente en los últimos cuatro meses, próximo a graduarse. Consume cereales y lácteos diariamente.Últimamente no está haciendo ejercicio por falta de tiempo (habitualmente concurría al gimnasio tres veces por semana).
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere presentar este cuadro desde hace un año,aunque es la primera vez que consulta.
ANTECEDENTES PERSONALES
Apendicectomía en la infancia.
Hábitos tóxicos: Fuma 2 o 3 cigarrillos/fines de semana y tiene un consumo ocasional de alcohol (social).
Ginecológicos: Menarca: 12 años.Fecha de la última menstruación: hace 15 días. Embarazos: no.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre y padre: Hipertensión arterial.
Abuela materna: Diabetes mellitus tipo 2.
Prima hermana: enfermedad celiaca.
EXAMEN FÍSICO
Paciente lúcida, hemodinámicamente estable, afebril.
Signos Vitales:
|
Tensión
arterial:
|
100/60.
|
|
Frecuencia
cardíaca:
|
82 por
min, regular e igual.
|
|
Talla:
|
1.60
mts.
|
|
Peso:
|
52 kg.
|
|
Indice
de masa corporal (IMC):
|
20.30
kg/m2.
|
Abdomen: blando, levemente doloroso a la palpación profunda en todo el marco colónico. No visceromegalias. Resto del examen sin alteraciones.
PREGUNTA 1:
Ante una paciente joven, sin signos o síntomas de alarma, que consulta por dolor y distensión abdominal con alteración del ritmo evacuatorio de un año de evolución, su conducta sería:
Ante una paciente joven, sin signos o síntomas de alarma, que consulta por dolor y distensión abdominal con alteración del ritmo evacuatorio de un año de evolución, su conducta sería:
A.
Realiza el diagnóstico de síndrome deI ntestino Irritable (SII).
B. Solicita videocolonoscopia (VCC) con biopsias múltiples y escalonadas con la sospecha de colitis microscópica (CM).
C. Solicita serología para enfermedad celíaca (EC).
D. Solicita pruebas diagnósticas de intolerancia a la lactosa.
E. Indica medidas higiénico dietéticas excluyendo fibras y re-evaluación en cuatro semanas.
B. Solicita videocolonoscopia (VCC) con biopsias múltiples y escalonadas con la sospecha de colitis microscópica (CM).
C. Solicita serología para enfermedad celíaca (EC).
D. Solicita pruebas diagnósticas de intolerancia a la lactosa.
E. Indica medidas higiénico dietéticas excluyendo fibras y re-evaluación en cuatro semanas.
Rpta C
CONTINUACIÓN DEL CASO...
Se reciben los análisis de laboratorio solicitados que evidencian parámetros bioquímicos dentro de la normalidad y la serología para EC fue negativa.
Ante estos resultados Ud. realiza diagnóstico de SII-Mixto y decide indicar medidas higiénico dietéticas generales con reducción de la ingesta de fibras y reinicio de la actividad física, Trimebutina cada 8 horas y control en cuatro semanas.
En la consulta del control,la paciente refiere presentar un ritmo catártico diario, heces formes (Bristol 3) con mejoría del dolor, pero persiste con distensión abdominal que interfiere en sus actividades sociales; adicionalmente refiere deprimirse por no poder usar su ropa habitual.
PREGUNTA 2:
Ante esta situación, cual es su próxima conducta?
Se reciben los análisis de laboratorio solicitados que evidencian parámetros bioquímicos dentro de la normalidad y la serología para EC fue negativa.
Ante estos resultados Ud. realiza diagnóstico de SII-Mixto y decide indicar medidas higiénico dietéticas generales con reducción de la ingesta de fibras y reinicio de la actividad física, Trimebutina cada 8 horas y control en cuatro semanas.
En la consulta del control,la paciente refiere presentar un ritmo catártico diario, heces formes (Bristol 3) con mejoría del dolor, pero persiste con distensión abdominal que interfiere en sus actividades sociales; adicionalmente refiere deprimirse por no poder usar su ropa habitual.
PREGUNTA 2:
Ante esta situación, cual es su próxima conducta?
A.
Indica Simeticona.
B. Solicita ecografía abdominal
C. Solicita VCC por sospecha de obstrucción.
D. Solicita pruebas diagnósticas de intolerancia a la lactosa
B. Solicita ecografía abdominal
C. Solicita VCC por sospecha de obstrucción.
D. Solicita pruebas diagnósticas de intolerancia a la lactosa
Rpta D
CONTINUACIÓN DEL CASO...
Se recibió la prueba de intolerancia a la lactosa midiendo el nivel de eliminación de hidrógeno en aire espirado ante el consumo del disacárido que resultó negativa. Asimismo, la paciente refirió menor intensidad y frecuencia de los episodios de dolor, pero con la restricción de fibras evolucionó con disminución del ritmo catártico: una deposición día por medio alternando heces duras con escíbalos y heces normales. Persistió con la distensión que la limita no sólo en su vida social, sino también comenzó a faltar a su trabajo porque se sentía incómoda.
PREGUNTA 3:
Ante este resultado y la persistencia de la distensión, ¿Ud.que decide?:
Se recibió la prueba de intolerancia a la lactosa midiendo el nivel de eliminación de hidrógeno en aire espirado ante el consumo del disacárido que resultó negativa. Asimismo, la paciente refirió menor intensidad y frecuencia de los episodios de dolor, pero con la restricción de fibras evolucionó con disminución del ritmo catártico: una deposición día por medio alternando heces duras con escíbalos y heces normales. Persistió con la distensión que la limita no sólo en su vida social, sino también comenzó a faltar a su trabajo porque se sentía incómoda.
PREGUNTA 3:
Ante este resultado y la persistencia de la distensión, ¿Ud.que decide?:
A.
Suspender la Trimebutina y agregar Polietilenglicol (PEG).
B. Suspender la Trimebutina e indicar probióticos.
C. Suspender la Trimebutina y re-evaluar.
D. Suspender la Trimebutina y solicitar prueba de aire espirado (PAE) con hidrógeno para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano.
B. Suspender la Trimebutina e indicar probióticos.
C. Suspender la Trimebutina y re-evaluar.
D. Suspender la Trimebutina y solicitar prueba de aire espirado (PAE) con hidrógeno para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano.
Rpta D
• Los antiespasmódicos son agentes efectivos en pacientes con
SII cuyo síntoma predominante es el dolor abdominal; sin embargo, pueden causar
o empeorar la constipación.
• La paciente del caso tiene SII-Mixto; la disminución del tránsito colónico manifiesto por el aumento de la consistencia de las heces se interpreta como secundario al uso de Trimebutina (se presentó cronológicamente relacionado al inicio de la medicación) por lo que la suspensión de la misma podría ser beneficioso.
• Se ha observado que el 92% de las personas con SII presenta distensión abdominal, cualquiera que sea su síntoma principal. Además, se ha identificado que un número significativo de individuos con SII (10% a 84%) tiene una producción anormal de gas que se demuestra con la prueba del aliento. (PAE con hidrógeno para diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano)
• Estudios iniciales mostraron una reducción significativa de los síntomas del SII posterior a la administración de antibióticos. Estos estudios exhiben resultados promisorios que permiten considerar el uso de antibióticos como una medida terapéutica alternativa a las opciones farmacológicas tradicionales o como tratamiento concomitante al uso de agentes sintomáticos en el SII.
• Es importante destacar que también los pacientes con SII sin sobrecrecimiento bacteriano presentan mejoría con la administración de rifaximina.
• La paciente del caso tiene SII-Mixto; la disminución del tránsito colónico manifiesto por el aumento de la consistencia de las heces se interpreta como secundario al uso de Trimebutina (se presentó cronológicamente relacionado al inicio de la medicación) por lo que la suspensión de la misma podría ser beneficioso.
• Se ha observado que el 92% de las personas con SII presenta distensión abdominal, cualquiera que sea su síntoma principal. Además, se ha identificado que un número significativo de individuos con SII (10% a 84%) tiene una producción anormal de gas que se demuestra con la prueba del aliento. (PAE con hidrógeno para diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano)
• Estudios iniciales mostraron una reducción significativa de los síntomas del SII posterior a la administración de antibióticos. Estos estudios exhiben resultados promisorios que permiten considerar el uso de antibióticos como una medida terapéutica alternativa a las opciones farmacológicas tradicionales o como tratamiento concomitante al uso de agentes sintomáticos en el SII.
• Es importante destacar que también los pacientes con SII sin sobrecrecimiento bacteriano presentan mejoría con la administración de rifaximina.
DEL HIDRÓGENO EN AIRE ESPIRADO con resultado positivo para sobrecrecimiento
bacteriano. Ud. Indicó Rifaximina 1200 mg/día durante diez días.
La paciente evolucionó favorablemente al tratamiento instituido (desde el punto de vista clínico y conresultado negativo del PAE de control). A los seis meses de la primera consulta, concurrió nuevamente por presentar dolor abdominal de iguales características que el que tenía previo al tratamiento, aunque de mayor intensidad.
Su ritmo catártico era regular, a diferencia del cuadro previo y refiere que el síntoma se reanudó luego de haber dado la última materia de la facultad, que interfiere en su vida diaria, limitando la salida con su novio y amigos.
PREGUNTA 4:
Considerando que la paciente no toleró los antiespasmódicos y que sus síntomas son moderados, que tratamiento indicaría?
A.
Probióticos.
B. Antidepresivos.
C. Nuevo curso de tratamiento con Rifaximina.
D. Acupuntura.
B. Antidepresivos.
C. Nuevo curso de tratamiento con Rifaximina.
D. Acupuntura.
Rpta B
CONCEPTOS PARA RECORDAR
• El SII es un trastorno
funcional gastrointestinal crónico prevalente (7-20%) que afecta la calidad de
vida y la productividad laboral.
• Es más frecuente en mujeres y en individuos menores de 50 años.
• Los criterios diagnósticos de SII (Roma III) son:
Dolor o discomfort recurrente durante al menos tresdías, en los últimos tres meses asociado a dos o más de las siguientes características:
• Es más frecuente en mujeres y en individuos menores de 50 años.
• Los criterios diagnósticos de SII (Roma III) son:
Dolor o discomfort recurrente durante al menos tresdías, en los últimos tres meses asociado a dos o más de las siguientes características:
- Mejoría con la defecación.
- Su inicio se asocia a cambios en la frecuencia
de las deposiciones.
- Su inicio se asocia a cambios en la
consistencia de las deposiciones.
• Los criterios deben
cumplirse en los últimos tres meses y el inicio de los síntomas deben haberse
iniciado seis meses previos al diagnóstico. La alteración del ritmo evacuatorio
y la distensión abdominal son síntomas acompañantes pero no son criterios
diagnósticos.
• Las pruebas diagnósticas de rutina como un hemograma completo, química, estudios de la función tiroidea, parasitológico fresco y seriado no están recomendados en los pacientes con síntomas típicos de SII sin signos o síntomas de alarma. Sin embargo en pacientes con SII-Diarrea y Mixto el rastreo de enfermedad celíaca mediante serología está indicado.
• Métodos diagnósticos del colon deben ser realizados en pacientes con signos o síntomas de alarma para descartar enfermedad orgánica y en mayores de 50 años con el fin de realizar la pesquisa de CCR.
• Cuando se realiza VCC en individuos con SII-Diarrea deben tomarse biopsias de colon para descartar CM.
• Existe muy escasa información respecto a la utilidad de la ecografía abdominal en pacientes con SII.
• Existe evidencia insuficiente que la realización de estudios de alergia a alimentos o dietas de exclusión son eficaces por lo tanto las dietas no están recomendadas en forma rutinaria.
• Dentro de los agentes periféricos los antiespasmódicos, los antagonistas 5HT3 y los agonistas 5HT4 (actualmente con uso restringido y en desuso, respectivamente) son los más efectivos en la mejoría global y de los síntomas dolor, diarrea y constipación, respectivamente.
• La Rifaximina ha demostrado una mejoría global de los síntomas del SII y de la distensión en ensayos clínicos bien diseñados, específicamente en pacientes con SII-Diarrea o en aquellos cuya distensión es el síntoma predominante.
• Loa ATC y los ISRS son más efectivos que el placebo en el alivio global de los síntomas y parecen reducir el dolor abdominal.
• Las pruebas diagnósticas de rutina como un hemograma completo, química, estudios de la función tiroidea, parasitológico fresco y seriado no están recomendados en los pacientes con síntomas típicos de SII sin signos o síntomas de alarma. Sin embargo en pacientes con SII-Diarrea y Mixto el rastreo de enfermedad celíaca mediante serología está indicado.
• Métodos diagnósticos del colon deben ser realizados en pacientes con signos o síntomas de alarma para descartar enfermedad orgánica y en mayores de 50 años con el fin de realizar la pesquisa de CCR.
• Cuando se realiza VCC en individuos con SII-Diarrea deben tomarse biopsias de colon para descartar CM.
• Existe muy escasa información respecto a la utilidad de la ecografía abdominal en pacientes con SII.
• Existe evidencia insuficiente que la realización de estudios de alergia a alimentos o dietas de exclusión son eficaces por lo tanto las dietas no están recomendadas en forma rutinaria.
• Dentro de los agentes periféricos los antiespasmódicos, los antagonistas 5HT3 y los agonistas 5HT4 (actualmente con uso restringido y en desuso, respectivamente) son los más efectivos en la mejoría global y de los síntomas dolor, diarrea y constipación, respectivamente.
• La Rifaximina ha demostrado una mejoría global de los síntomas del SII y de la distensión en ensayos clínicos bien diseñados, específicamente en pacientes con SII-Diarrea o en aquellos cuya distensión es el síntoma predominante.
• Loa ATC y los ISRS son más efectivos que el placebo en el alivio global de los síntomas y parecen reducir el dolor abdominal.
