Cuando pensamos en disección submucosa estamos pensando en un procedimiento que sirve para retirar un cuarto de la mucosa del estómago realizado por un experto japonés en 2 horas, tal como lo hemos visto en los diversos cursos. Creo que la mayoría de lesiones que podemos tratar son como esta, una lesión de 3 a 6 cm. Y tratar una lesión de este tamaño no toma tanto tiempo, pero requiere entrenamiento previo. Además se ha demostrado que con la disección submucosa la tasa de resección es mayor también en tumores de 2 cm.
- Para realizar este procedimiento es necesario realizar entrenamiento con modelo ex-vivo, tener experiencia en manejo de hemorragias digestivas y paciencia. El entrenamiento es necesario para familiarizarse con el IT-Knife y los otros aditamentos. El riesgo de perforación es grande si uno no maneja con propiedad los instrumentos. El factor principal para prolongar el tiempo del procedimiento o para impedir culminar es el manejo de la hemorragia digestiva. Alguien con experiencia en manejo de hemorragia puede aprender el procedimiento con mayor facilidad.
- La técnica consta de los siguientes pasos:
1.-Detección de la lesión, definir bordes con cromoscopia (indigo o electrónica).
2.-Marcar la lesión con needle knife.
3.-Profundizar un punto distal por donde se inicia el corte de los bordes.
4.-Elevar los bordes de la lesión con suero salino y adrenalina.
5.-Recortar los bordes de la lesión utilizando el IT-Knife2
6.-Nuevamente elevar la lesión.
7.-Realizar la disección submucosa
8.-Cauterizar vasos sanguineos.
9.-Repetir 6,7,8 las veces necesarias.
10.Al final se puede usar un asa.
La disección debe ser profunda en la submucosa por la distribución de los vasos sanguineos. En la submucosa profunda se encuentran vasos mas grandes que luego se dividen en múltiples pequeños vasos. Si cortamos superficialmente vamos a tener sangrados mas frecuentes al cortar estos vasitos, pero si cortamos mas profundamente vamos a tener menos vasos, que se pueden identificar con mas facilidad, y cauterizarlos antes de que sangren. Esta gráfica intenta ilustrarlo. A la izquierda vemos el tronco vascular que luego se divide en la submucosa superficial. Y a la derecha lo que sería un corte axial.
