sábado, 26 de septiembre de 2015

CASO CLÍNICO 5: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)

Paciente de 73 años, sexo masculino, que consulta al departamento de emergencias del Hospital General de Agudos por haber presentado un único episodio de hematoquezia con coágulos asociado a sudoración y mareos hace 12 horas.
Refiere tendencia a la constipación, con esfuerzo defecatorio en las últimas 48 horas asociado a cambios en los hábitos alimentarios en el contexto de un viaje familiar.

ANTECEDENTES PERSONALES
  • Hipertensión arterial (HTA) controlada.
  • Diabetes mellitus tipo 2.
  • Hernia hiatal, diagnóstico que fue realizado hace 5 años por radiografía.
El tratamiento indicado por su médico de cabecera, que cumple hace más de 5 años, es el siguiente: ácido acetil salicílico (AAS) 100 mg/día, enalapril 10 mg/día, dosis estándar de inhibidores de la bomba de protones (IBP) * antes del desayuno y metformina 1000 mg/día postprandiales.

* Dosis estándar de IBP: lansoprazol 30 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, omeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg. 

EXAMEN FÍSICO

Paciente lúcido, normotenso, con palidez cutáneo mucosa leve.

Tensión arterial:
130/60.
Frecuencia cardíaca:
82 por minuto, regular e igual.
Talla:
167 cm.
Peso:
78 Kg.
Indice de masa corporal (IMC):
28 kg/m2.

Abdomen: blando, depresible e indoloro; sin alteraciones a la palpación superficial ni profunda. Ruidos hidroaéreos 

Tacto rectal: sangre roja en el guante. No se aprecian masas, tumores ni otras posibles causas del sangrado. 
LABORATORIO DE INGRESO
Hematocrito:
35%.
Hemoglobina:
11gr/dl.
Plaquetas:
325.000/mm3.
Leucocitos:
15.500/mm3 (fórmula normal).
Glucemia:
265 mg%.
Uremia:
60 mg%.
Creatininemia:
1 mg%.

PREGUNTA 1:

Al ingresar este paciente al departamento de emergencia del Hospital, ¿Cuál de las siguientes conductas descartaría como parte del tratamiento inicial?
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 A. Reposición del volumen.
 B. Colocación de sonda nasogástrica (SNG).
 C. Solicitar una video endoscopia digestiva alta (VEDA). 

 D. Solicitar una videocolonoscopia (VCC). 
 E. Realizar transfusión de glóbulos rojos. 
Final del formulario
Principio del formulario
Final del formulario
Rpta E

CONTINUACIÓN DEL CASO... 

Luego de la reanimación del paciente, la suspensión de la antiagregación y ante el fácil acceso a la realización de la VEDA, se postergó la colocación de la SNG y se realizó el procedimiento endoscópico. La VEDA fue normal.

El paciente se mantuvo hemodinámicamente estable y no presentó signos de sangrado activo en su evolución.

PREGUNTA 2:

¿Qué estudio cree Ud. sería el más apropiado y deberíamos solicitar?:
A. Enteroscopía.
 B. VCC.
 C. Angiotomografía computarizada (angio-TC). 

 D. Arteriografía. 
 E. Cápsula endoscópica. 
Final del formulario
Rpta B
CONTINUACIÓN... 

Luego de realizar la limpieza del colon, administrada en 4 horas por vía oral, se realizó la VCC completa y cuyo informe se describe a continuación: abundantes restos hemáticos en todo el colon, ostium diverticulares en colon transverso, descendente y sigmoides; uno de estos últimos presentaba un coágulo adherido. Al finalizar el estudio y en retroflexión, se observaron hemorroides internas levemente congestivas.

PREGUNTA 3:

Ante estos hallazgos endoscópicos, ¿cuál de ellos no es un factor de alto riesgo de re sangrado?
Principio del formulario
 A. Restos hemáticos en todo el colon.
 B. Coágulo adherido en un orificio diverticular del colon sigmoides.
 C. Enfermedad diverticular. 

 D. Hemorroides congestivas. 
Final del formulario
Rpta D
CONTINUACIÓN... 

De acuerdo al cuadro clínico que se presenta, el paciente tiene tres factores de alto riesgo de re sangrado, a saber: a) enfermedad diverticular, b) restos hemáticos en todo el colon y c) coágulo adherido en un divertículo del colon sigmoides.

PREGUNTA 4:

Si bien la terapéutica indicada es la combinación de dos métodos ¿cuál elije para iniciar la terapéutica en este caso?
 A. Enteroscopía.
 B. VCC.
 C. Angiotomografía computarizada (angio-TC). 

 D. Arteriografía. 
 E. Cápsula endoscópica. 
Final del formulario
Rpta B
CONTINUACIÓN... 

Luego de realizar la limpieza del colon, administrada en 4 horas por vía oral, se realizó la VCC completa y cuyo informe se describe a continuación: abundantes restos hemáticos en todo el colon, ostium diverticulares en colon transverso, descendente y sigmoides; uno de estos últimos presentaba un coágulo adherido. Al finalizar el estudio y en retroflexión, se observaron hemorroides internas levemente congestivas.

PREGUNTA 3:

Ante estos hallazgos endoscópicos, ¿cuál de ellos no es un factor de alto riesgo de re sangrado?
Principio del formulario
 A. Restos hemáticos en todo el colon.
 B. Coágulo adherido en un orificio diverticular del colon sigmoides.
 C. Enfermedad diverticular. 

 D. Hemorroides congestivas. 
Final del formulario
Rpta D
CONTINUACIÓN... 

De acuerdo al cuadro clínico que se presenta, el paciente tiene tres factores de alto riesgo de re sangrado, a saber: a) enfermedad diverticular, b) restos hemáticos en todo el colon y c) coágulo adherido en un divertículo del colon sigmoides.

PREGUNTA 4:

Si bien la terapéutica indicada es la combinación de dos métodos ¿cuál elije para iniciar la terapéutica en este caso?
A. Inyección con adrenalina.
 B. Colocación de clips.
 C. Embolización superselectiva. 

 D. Colocación de bandas. 
 E. Electrocoagulación. 
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Rpta A
 ONTINUACIÓN... 

El paciente se estabilizó y se fue de alta.

PREGUNTA 5:

En el caso que el paciente hubiera evolucionado con sangrado persistente y sin descompensación hemodinámica? ¿Cuál de las siguientes NO constituye una indicación quirúrgica?
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 A. Alto requerimiento tranfusional (> 4 U de GR en 24 hs).
 B. Hemorragia recurrente (dos o más episodios de HDB).
 C. Hemorragia refractaria al tratamiento médico. 

 D. Inestabilidad hemodinámica que no responde al tratamiento médico. 
 E. HDB persistente con estabilidad hemodinámica y VCC que no identifica el sitio de sangrado. 
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Rpta E
CONCEPTOS PARA RECORDAR
 La conducta inicial en un paciente con sangrado digestivo consiste en la valoración del estado hemodinámico, la severidad de la hemorragia y la necesidad de una resucitación. 

 La indicación de trasfusión con glóbulos rojos debe basarse en el valor de la hemoglobina y en la situación clínica del paciente. 

 El 10 al 20% de los pacientes con hematoquezia e inestabilidad hemodinámica (TA sistólica < 100 mmHg y/o FC > 100 ppm y/o síncope) presenta una HDA. Por ello, en caso de no tener disponibilidad de VEDA
 en las primeras horas del ingreso del paciente, se aconseja la colocación de SNG para evaluar las características del contenido gástrico.

 Ante la sospecha de HDB sin inestabilidad hemodinámica se recomienda la realización de una VCC como primera exploración diagnóstica dentro de las primeras 24-48 horas de ocurrido el sangrado.

 La VCC permitirá identificar una lesión con hemorragia activa o la presencia de un estigma de hemorragia reciente (vaso visible, coágulo adherido, úlcera con fibrina, neoplasia) o un diagnóstico de presunción si se identifica una lesión potencialmente sangrante (por ejemplo, divertículos o angiodisplasia) sin estigmas de hemorragia reciente. Adicionalmente, podrá ser utilizada para realizar tratamiento hemostático.

 En pacientes con HDB sin inestabilidad hemodinámica en los que la VCC no permita identificar la lesión, la realización de un centellograma con GR marcados con Tc99 es una alternativa para localizar el sangrado.

 En pacientes con HDB con inestabilidad hemodinámica está indicada la arteriografía cuya principal ventaja es que además de ser un procedimiento diagnóstico permite hacer tratamiento.

 Entre el 10 y el 40% de las exploraciones por HDB requerirán un tratamiento endoscópico. Las lesiones potencialmente tratables más habituales son las de origen diverticular, la secundaria a lesiones vasculares (angiodisplasia, Dieulafoy, proctitis actínica) y la hemorragia pospolipectomía. Las técnicas disponibles son la inyección de adrenalina (1/10.000-1/20.000), la coagulación (con argón plasma) y las mecánicas (clips, bandas elásticas y endo-loops).

 Los pacientes con refractariedad al tratamiento médico-endoscópico, aquellos con alto requerimiento transfusional (>4U glóbulos rojos en 24 hs) o con inestabilidad hemodinámica tienen indicación quirúrgica (10-20%)

 La localización de la lesión es mandataria antes de la cirugía para elegir la técnica quirúrgica; en caso de identificación del sitio de sangrado está indicado la resección segmentaria y en aquellos pacientes sin diagnóstico etiológico está indicada la colectomía subtotal.